Ежегодно Американская Диабетическая Ассоциация (ADA) обновляет стандарты оказания медицинской помощи при сахарном диабете (СД). Ранее мы писали об обновлениях 2021, 2022, 2023 и 2024 гг. Приводим основные изменения рекомендаций 2025 г.
Раздел 2. Диагностика и классификация СД
В подразделе «Классификация» представлен новый инструмент AABBCC для дифференциальной диагностики СД при нарушенной функции бета-клеток.
Он включает шесть ключевых параметров:
• A — Age (Возраст пациента), ориентировано на людей младше 35 лет.
• A — Autoimmunity (Аутоиммунные заболевания), включая личную или семейную историю аутоиммунных заболеваний или полигландулярных аутоиммунных синдромов.
• B — Body habitus (Телосложение), где индекс массы тела (ИМТ) меньше 25 кг/м².
• B — Background (Наследственность), наличие СД 1 типа в семье.
• C — Control (Контроль гликемии), сложности с достижением гликемических целей без инсулинотерапии.
• C — Comorbidities (Сопутствующие заболевания), включая лечение ингибиторами контрольных точек иммунной системы, что может привести к развитию острого аутоиммунного СД 1 типа.
В подраздел «СД 1 типа» добавлена рекомендация 2.7, которая подчеркивает важность скрининга уровня аутоантител для выявления 1 и 2 стадий СД 1 типа у людей с семейным анамнезом или повышенным генетическим риском.
Раздел 3. Профилактика или замедление развития СД и ассоциированных заболеваний
В подразделе «Изменение образа жизни для профилактики СД 2 типа» сон выделяется как ключевой компонент в управлении предиабетом и СД 2 типа, впервые рассматриваясь на одном уровне с такими важными аспектами образа жизни, как физическая активность и питание.
В подразделе «Фармакологические вмешательства» обсуждается возможность применения препаратов витамина D для профилактики СД 2 типа.
Раздел 4. Комплексная медицинская оценка состояния здоровья
Включен новый подраздел «Женская сексуальная дисфункция. Рекомендация 4.20 указывает, что медицинские специалисты должны уточнять информацию о сексуальном здоровье у женщин, страдающих депрессией и/или тревожностью, а также у тех, кто часто страдает от инфекций мочевых путей. Рекомендация 4.21 направлена на проведение скрининга на симптомы менопаузального генитоуринарного синдрома.
В разделе обсуждается замена терминов неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) на метаболически-ассоциированную жировую болезнь печени (МАЖБП) и метаболически-ассоциированный стеатогепатит (МАСГ).
Также в данном разделе представлены обновленные рекомендации по лечению пациентов с метаболически-ассоциированными заболеваниями печени:
- У взрослых с СД 2 типа, МАЖБП и избыточной массой тела или ожирением, следует рассмотреть возможность использования агониста рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) или двойного агониста глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) и ГПП-1 для лечения ожирения с возможной пользой при МАСГ в качестве дополнительной терапии к изменениям образа жизни для снижения массы тела (рек. 4.26).
- У взрослых с СД 2 типа и подтвержденным по результатам биопсии МАСГ, а также у тех, кто находится в группе высокого риска развития фиброза печени (по результатам неинвазивных тестов), предпочтительнее использовать пиоглитазон, агонисты рецепторов ГПП-1 или двойной агонист ГИП и ГПП-1 для управления уровнем глюкозы, так как они могут оказывать положительное влияние на МАСГ (рек. 4.27a).
- Комбинированная терапия пиоглитазоном и агонистом рецепторов ГПП-1 может быть рассмотрена для лечения гипергликемии у взрослых с СД 2 типа и подтвержденным по результатам биопсии МАСГ или у тех, кто находится в группе высокого риска фиброза печени (выявленных с помощью неинвазивных тестов), поскольку такая комбинация может оказывать положительное влияние на МАСГ (рек. 4.27b).
- Для рассмотрения лечения агонистом рецепторов тиреоидного гормона-β у взрослых с СД 2 типа или предиабетом и МАЖБП с умеренным (F2) или прогрессирующим (F3) фиброзом печени, определённым по данным гистологии печени или с использованием валидированных методов визуализации или анализа крови, рекомендуется направить пациента к гастроэнтерологу или гепатологу, имеющему опыт в лечении МАЖБП (рек. 4.28b).
- Начало лечения и мониторинг должны быть индивидуализированы и осуществляться в рамках мультидисциплинарной команды, включающей гастроэнтеролога или гепатолога, с учётом индивидуальных предпочтений пациента и тщательной дискуссией о соотношении затрат и пользы при принятии совместных решений (рек. 4.29).
Раздел 5. Содействие позитивному поведению в отношении здоровья
Внесены значительные изменения в разделы, касающиеся голодания, включая религиозное и интервальное. Представлена новая иллюстрация, демонстрирующая различия и сходства между этими видами голодания у людей с диабетом.
Рекомендация 5.32 призывает использовать комплексную оценку риска перед постом от Diabetes and Ramadan International Alliance для стратификации риска у людей с диабетом.
Раздел 7. Технологии в лечении СД
Рекомендация 7.8 была изменена с акцентом на необходимость рассмотрения начала использования современных технологий в лечении СД на ранних этапах, даже при установлении диагноза.
Добавлена рекомендация 7.16, в которой предлагается рассмотреть использование систем непрерывного мониторинга глюкозы или флеш-мониторинга глюкозы у взрослых с диабетом 2 типа, получающих сахароснижающие препараты отличные от инсулина, с целью достижения и поддержания индивидуальных гликемических целей.
Раздел 8. Ожирение и контроль массы тела для профилактики и лечения СД 2 типа
Рекомендуется увеличить кратность динамической оценки антропометрических данных, связанных с ожирением, до 1 раза в 3 месяца в ходе активного лечения для снижения массы тела (рек. 8.2b).
В разделе подчеркивается важность продолжения фармакотерапии для управления массой тела и после достижения целей для поддержания оздоровительных эффектов. Резкое прекращение фармакотерапии часто приводит к набору массы тела и ухудшению кардиометаболических факторов риска.
Раздел 9. Фармакологические подходы к лечению гипергликемии
Подраздел «Медикаментозная терапия у взрослых с СД 2 типа» обновлен с акцентом на выбор препаратов, которые не только обеспечивают достаточную эффективность, но и способствуют достижению различных терапевтических целей, таких как улучшение сердечно-сосудистых и почечных показателей, контроль массы тела, снижение риска гипогликемии, а также учитывают стоимость, доступность, риск побочных реакций и индивидуальные особенности и предпочтения пациента.
Раздел 10. Кардиоваскулярные заболевания и управление рисками
Для пациентов с СД 2 типа, ожирением и симптоматической сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса добавлена рекомендация 10.46d, предполагающая лечение с использованием агонистов рецепторов ГПП-1 для уменьшения симптомов сердечной недостаточности и улучшения физической работоспособности.
Раздел 13. Управление СД у пожилых
Введена концепция 4Ms (Mentation, Medications, Mobility, and What Matters Most - Ментальное здоровье, Медикаменты, Мобильность, Что важно больше всего), применяемая для управления диабетом у пожилых, иллюстрированная в новой схеме.
Раздел 14. СД у детей и подростков
Изменена рекомендация 14.60, теперь цель по HbA1c для большинства детей и подростков с СД 2 типа (при низком риске гипогликемии и высоком риске осложнений) составляет <6,5% (<48 ммоль/моль).
Раздел 16. Лечение СД в стационаре
В разделе обсуждается безопасность применения аГПП-1 в периоперационном периоде. Отмечается, что American Society of Anesthesiologists рекомендует приостановить приём этих препаратов в день операции для препаратов, используемых ежедневно, или за 7 дней до вмешательства для препаратов с еженедельным режимом введения.
Полный текст Стандартов:
Standards of Care in Diabetes 2025
