Ежегодно Американская Диабетическая Ассоциация (ADA) обновляет стандарты оказания медицинской помощи при сахарном диабете (СД). Ранее мы писали об обновлениях 2021 и 2022 гг. Приводим основные изменения рекомендаций 2023 г.
Раздел 3. Профилактика СД 2 типа и ассоциированных с ним заболеваний
Принимая во внимание, что прием статинов может повысить риск развития СД 2 типа у предрасположенных лиц, таким пациентам рекомендовано регулярно оценивать показатели углеводного обмена и более внимательно относиться к выполнению мероприятий по профилактике заболевания. (рек. 3.9)
Пациентам с доказанной инсулинорезистентностью или предиабетом, ранее перенесшим инсульт, можно рассмотреть назначение пиоглитазона с целью снижения риска повторного инсульта или инфаркта миокарда. Необходимо учитывать возможность развития побочных эффектов: увеличение веса, отеки, переломы. При этом риск развития побочных эффектов ниже в случае приема препарата в более низких дозах. (рек. 3.10)
Фармакотерапию следует рассматривать как один из способов достижения индивидуальных целей по профилактике развития СД 2 (контроль массы тела, контроль показателей гликемии, снижение сердечно-сосудистых рисков) у пациентов с высоким риском развития заболевания. (рек. 3.12)
Раздел 4. Комплексная медицинская оценка состояния здоровья
Расширен подраздел, посвященный неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Обсуждается использование калькулятора для расчета индекса FIB-4 (fibrosis-4), позволяющего оценить риск развития цирроза печени и определить дальнейшую тактику ведения на основании возраста, уровней АСТ, АЛТ и количества тромбоцитов крови, для пациентов с предиабетом и кардиометаболическими факторами риска или с СД 2 типа. Риск <1,3 считается низким, результат >2,67 соответствует группе высокого риска, значения в интервале от 1,3 до 2,67 – группе промежуточного риска.
Дополнительно освещается вопрос о важности снижения веса для лечения пациентов с СД 2 типа и НАЖБП путем изменения образа жизни, применения арГПП-1 (агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида-1), проведения бариатрических операций. Кроме того, в обсуждении отмечается, что предпочтительными препаратами для лечения СД 2 типа у пациентов с НАЖБП являются пиоглитазон и арГПП-1.
Раздел 5. Коррекция образа жизни
Подчеркивается более высокая эффективности снижения веса на 15% и более от исходного (с учетом необходимости, возможности и безопасности) для улучшения контроля показателей гликемии, липидного профиля и артериального давления. Также сделан акцент на том, что для достижения индивидуальных целей и удержания веса возможно применение современных фармакотерапевтических средств.
Добавлена информация о возможном неблагоприятном влиянии пищевых добавок, содержащих бета-каротин – согласно последним данным прием добавок, содержащих бета-каротин, ассоциирован с повышением риска рака легких и сердечно-сосудистой смертности. (рек. 5.23)
Раздел 6. Индивидуальные целевые показатели гликемии
Для лиц с высоким риском гипогликемии или со старческой астенией рекомендованная доля времени в целевом диапазоне составляет 50%, ниже целевого диапазона – 1%. (рек. 6.5b)
Раздел 8. Ожирение и контроль веса для профилактики и лечения СД 2 типа
Авторы подчеркивают, что ожирение является хроническим, часто прогрессирующим заболеванием с большим количеством осложнений.
Добавлена новая рекомендация относительно целей в снижении веса. Авторы утверждают, что даже небольшая потеря веса (3-7%) помогает улучшить контроль гликемии и снизить кардиоваскулярные риски. При этом значительное снижение веса (10% и более), стойкое его удержание может оказывать болезнь-модифицирующие эффекты, позволить достичь ремиссии СД 2 типа, улучшить кардиоваскулярные исходы заболевания и снизить смертность. (Рек. 8.5)
Агонист рецепторов глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) и глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) – тирзепатид – был добавлен в рекомендации как сахароснижающий препарат с потенциальным влиянием на снижение массы тела.
Раздел 9. Фармакологические подходы, направленные на контроль показателей гликемии
У взрослых с СД 2 типа и установленными АССЗ (атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями) или высоким риском их развития, сердечной недостаточностью и/или хронической болезнью почек терапия должна включать препараты, снижающие кардиоренальный риск. (рек. 9.4b)
Учитывая риски гипогликемий и увеличения массы тела, ассоциированные с инсулинотерапией, рекомендовано рассмотреть приоритетное назначение арГПП-1 с целью контроля показателей прандиальной гликемии.
Раздел 10. Сердечно-сосудистые заболевания и контроль факторов риска
В соответствии с новыми рекомендациями артериальная гипертония диагностируется при регистрации систолического артериального давления ≥130 мм рт. ст. или диастолического артериального давления ≥80 мм рт. ст. на основе среднего значения ≥2 измерений в разное время (≥2 посещения). При значениях артериального давления ≥180/110 мм рт. ст. артериальная гипертензия может быть установлена на одном визите. Артериальное давление должно измеряться при каждом посещении клиники. (рек. 10.1)
Целевой уровень АД (при условии безопасности достижения) для всех пациентов с сахарным диабетом составляет <130/80 мм рт. ст. (рек. 10.4)
Лицам с СД в возрасте 40–75 лет с высоким сердечно-сосудистым риском, в том числе с одним или несколькими факторами риска АССЗ с целью первичной профилактики, рекомендуется высокоинтенсивная терапия статинами для снижения уровня холестерина ЛПНП на 50% и более по сравнению с исходным уровнем, до целевого уровня <70 мг/дл (рек. 10.20). Пациентам с подтвержденными АССЗ также рекомендовано снижение уровня холестерина ЛПНП на 50% и более по сравнению с исходным уровнем, при этом целевой уровень ЛПНП составляет <55 мг/дл. (рек. 10.26)
Для достижения индивидуальных целевых уровней (с целью как первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний) возможно добавление к максимально переносимой терапии статинами эзетемиба или PCSK9 ингибитора. (рек. 10.21, 10.26)
Пациентам старше 75 лет, получавшим ранее терапию статинами, рекомендовано её продолжение (рек. 10.22). Кроме того, рекомендовано рассмотреть возможность инициация терапии статинами лицам старше 75 лет. (рек. 10.23)
Пациентам с СД 2 типа и установленной хронической сердечной недостаточностью с сохранной или сниженной фракцией выброса рекомендовано использование ингибиторов НГЛТ-2 (натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа) с целью уменьшения симптомов, повышения толерантности к физическим нагрузкам и улучшения качества жизни. (рек. 10.42b)
Рекомендовано добавление финеренона для лечения лиц с СД 2 типа и ХБП с альбуминурией, получающих максимально переносимые дозы ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина. (рек. 10.43)
Раздел 11. Хроническая болезнь почек и контроль факторов риска
Инициация терапии ингибиторами НГЛТ-2 рекомендована при уровне альбуминурии ≥200 мг/г креатинина и рСКФ ≥20 мл/мин/1,73м2. (рек. 11.5а)
Назначение ингибиторов НГЛТ-2 также может быть рассмотрено у пациентов с уровнем альбуминурии от нормального до 200 мг/г креатинина и рСКФ ≥20 мл/мин/1,73м2. (рек. 11.5b)
Назначение АКР (антагонистов минералокортикоидных рецепторов) теперь рекомендовано не только в качестве альтернативы в случае неэффективности других препаратов, но и в комплексной терапии в рамках стратегии кардио- и нефропротекции.
Пациентам с нарастающим уровнем альбуминурии, продолжающимся снижением рСКФ и рСКФ <30 мл/мин/1,73м2 рекомендована консультация нефролога. (рек. 11.8)
Раздел 12. Ретинопатия, нейропатия и особенности ухода за ногами
Добавлены новые рекомендации, касающиеся скрининга заболеваний периферических артерий.
Скрининг с целью раннего выявления заболеваний периферических артерий должен включать оценку пульса на нижних конечностях, времени наполнения капилляров, времени венозного наполнения и проведение теста Бюргера. Оценка лодыжечно-плечевого индекса и, в зависимости от показаний, дальнейшее обследование с целью оценки состояния артерий нижних конечностей должно быть выполнено при наличии у пациента жалоб на утомляемость мышц нижних конечностей, перемежающуюся хромоту, а также при выявлении снижения или отсутствия пульса на артериях стопы. (рек. 12.25)
Источник:
Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes—2023
