В начале декабря 2020 года Американской Диабетической Ассоциацией (ADA) было опубликовано ежегодное обновление стандартов медицинской помощи при сахарном диабете. Оно стало одним из наиболее минорных за последние годы и преимущественно направлено на обновление доказательной базы уже имеющихся рекомендаций, а также на вопросы организации диабетологической помощи. В то же время ряд обновлений коснулся и практических моментов, на которых мы и остановимся.
Секция 6. Гликемические цели
Впервые время в целевом диапазоне более 70% и ниже целевого диапазона менее 4% были отнесены к гликемическим целям параллельно с гликированным гемоглобином (R 6.5b)
Секция 9. Фармакологические подходы к лечению гликемии
Впервые в стандартах появляется понятие «чрезмерной базализации» инсулина (англ. overbasalisation), подразумевающее неадекватно высокую дозу базального инсулина. На нее могут указывать следующие признаки: дозировка больше 0,5 Ед/кг массы тела, высокая дельта гликемии перед сном/утром и после/до еды, гипогликемии, высокая вариабельность гликемии. Ассоциация рекомендует избегать чрезмерной базализации и при наличии ее признаков рассматривать корректировку терапии (R 9.13)
В сводной таблице характеристик сахароснижающих препаратов также произошли изменения (T 9.1):
иНГЛТ-2 – снята предупреждающая маркировка о риске ампутация для канаглифлозина, добавлено предупреждение о необходимости отмены всех представителей группы перед любыми хирургическими вмешательствами в связи с риском диабетического кетоацидоза
аГПП-1 – отражено положительное влияние на ХБП лираглутида, семаглутида, дулаглутида, рекомендовано отказаться от назначения эксенатида и ликсисенатида при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 кв.м, при этом дозировки лираглутида, семаглутида, дулаглутида не требуют коррекции независимо от СКФ.
В алгоритме выбора сахароснижающей терапии (F 9.1) при сахарном диабете 2 типа разделены сердечная недостаточность и ХБП:
Секция 10. Управление кардиоваскулярными заболеваниями и риском
(данная секция третий год подряд разрабатывается совместно с Американском Колледжем Кардиологов)
иАПФ и БРА обозначены как терапия артериальной гипертензии первой линии при сахарном диабете и ИБС (R10.10)
Длительную двойную антитромбоцитарную терапию (аспирин+ингибитор P2Y12) следует рассмотреть для пациентов с низким риском кровотечений и высоким ишемическим риском и предшествующим коронарном вмешательстве (R 10.37)
Комбинированную антитромботическую терапию (аспирин+ривароксабан в низкой дозировке) следует рассмотреть для пациентов со стабильным течением ИБС или заболеванием периферических артерий и низким риском кровотечений для профилактики кардиоваскулярных событий (R 10.38)
После перенесенного инфаркта миокарда терапию бета-блокаторами следует продолжать в течение не менее 3 лет (R 10.45)
Секции 12-14. Сахарный диабет у пожилых, детей и подростков, беременных
В связи с большим риском гипогликемии у пожилых рекомендовано расспрашивать об эпизодах гипогликемии на каждом визите (R 12.4), а для пожилых пациентов с сахарным диабетом 1 типа рассмотреть использование непрерывного мониторирования гликемии для снижения риска гипогликемий (R 12.5)
Для в целом здоровых пожилых лиц с ненарушенными когнитивными функциями рекомендованный целевой уровень гликированного гемоглобина снижен с <7,5% до <7,0-7,5% (R 12.6)
Целью сахароснижающей терапии у очень отягощенных пожилых лиц с когнитивными нарушениями является избегание гипогликемии и симптоматической гипергликемии, определение гликированного гемоглобина не рекомендовано (T 12.1)
Пожилым пациентам с избыточной массой тела или ожирением рекомендована модификация образа жизни для умеренного снижения массы тела (5-7%) (R 12.12)
Для детей время в целевом диапазоне также рекомендовано для оценки компенсации на ряду с гликированным гемоглобином (R 13.27)
Расширена рекомендованная физическая нагрузка для молодых лиц с сахарным диабетом или предиабетом: не менее 60 минут в день, включая три силовые тренировки в неделю, и избегать сидячего образа жизни (R 13.58)
Добавлены нижние границы целевых значений гликемии во время беременности для пациенток с сахарным диабетом 1 и 2 типов (за исключением пациенток с сахарным диабетом 2 типа, находящихся исключительно на диетотерапии): не менее 3,9 ммоль/л натощак, не менее 6,1 ммоль/л через час после еды и не менее 5,6 ммоль/л через 2 часа после еды (S 203)
Для беременных пациенток с сахарным диабетом 1 типа добавлены целевые значения гликемии и цель времени в диапазоне при использовании непрерывного мониторирования гликемии: целевые значения 3,5-7,8 ммоль/л, цель времени в диапазоне 70%, цель времени в диапазоне менее 3,5 ммоль/л – менее 4%, цель времени в диапазоне менее 3,0 ммоль/л – менее 1%, цель времени в диапазоне выше 7,8 ммоль/л – менее 25% (S 203-204)
Актуализированы границы целевого артериального давления для беременных пациенток с сахарным диабетом, получающих антигипертензивную терапию – 110-135/85 мм рт. ст. (R 14.19)
Актуализированы рекомендации по дозировке и сроку начала приема аспирина беременными пациентками с сахарным диабетом 1 и 2 типов для профилактики преэклампсии – по 100-150 мг/сут, начиная с 12-16 недели гестации (R 14.18)
Секция 15. Лечение сахарного диабета в стационаре
Добавлена рекомендация по использованию инсулина-НПХ при лечении стероидиндуцированной гипергликемии на фоне лечения ГКС средней продолжительности действия. Рекомендовано добавление инъекций инсулина-НПХ в дополнение к текущей сахароснижающей терапии, в том числе инсулинотерапии, одновременно с приемом ГКС, так как пики их действий (через 4-6 часов) будут совпадать (S 216)
Страница стандартов на сайте ADA: Practice Guidelines Resources
