Широкое применение глюкокортикоидов (ГК) несет риск развития ГК-индуцированной надпочечниковой недостаточности (ГК-иНН) на фоне отмены терапии вследствие подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси по механизму отрицательной обратной связи, однако распространенность и клиническое значение данного состояния оставались не до конца исследованными. Зарегистрированная распространенность ГК-иНН после плановой отмены ГК-терапии, определяемая с помощью короткого теста с кортикотропином, согласно ранее проведенным исследованиям, варьировалась от 4% до 52% в зависимости от доз ГК, путей введения, продолжительности лечения, времени, прошедшего после отмены, и метода оценки.
18 марта 2025 года в журнале JAMA Network Open были опубликованы результаты исследования, целью которого являлось определение распространенности ГК-иНН и изучение взаимосвязи между результатами биохимических исследований и клиническими симптомами НН после отмены ГК объективным способом. За период с марта 2021 г. по март 2024 г. в трех датских больницах было проведено многоцентровое перекрёстное исследование с участием 267 пациентов с ревматической полимиалгией (РПМ) и гигантоклеточным артериитом (ГКА). Всем пациентам была запланирована плановая отмена терапии преднизолоном по поводу основного заболевания. Средний возраст участников составил 73 года, 55% из которых были женщины. Средняя продолжительность приёма ГК составила 13 (10-20) месяцев. Начальными дозами были 40–60 мг при ГКА и 12,5–25 мг при РПМ. Основными критериями исключения являлись тяжелые сопутствующие заболевания, диагностированные патологии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, прием препаратов, влияющих на метаболизм или измерение кортизола, отсутствие ремиссии РПМ или ГКА. Все участники были обследованы в среднем через 39 (25-62) дней после прекращения терапии преднизолоном. Первичная конечная точка исследования заключалась в развитии ГК-иНН, подтвержденной на основании короткого (30-минутного) теста с 250 мкг (уровень стимулированного кортизола <420 нмоль/л). Вторичные конечные точки исследования были определены как развитие симптомов НН по опроснику AddiQoL-30 (Addison's disease-specific quality of life questionnaire), в заполнении которого участвовало 219 участников, исследование состава тела и мышечной функции. На основании общего балла (от 30 до 120, где клинически значимые симптомы соответствуют ≤85 баллам), полученного по данным опросника, участники были разделены на 2 группы: ≤85 баллов (симптоматическая группа) и >85 баллов (асимптоматическая группа).
Согласно полученным результатам, из 267 участников по данным стимуляционной пробы с АКТГ только 5 (1,9%; 95%ДИ [0,8-4,3]) имели ГК-иНН, причём у 4 из них был сниженный показатель AddiQoL-30 (≤ 85). Так, распространенность ГК-иНН в когорте данного исследования оказалась значительно ниже по сравнению с предыдущими сведениями. Среди 75 пациентов (34%; 95%ДИ [28-41]) отмечались клинические проявления НН и оценка AddiQoL-30 ≤ 85 при нормальном ответе на тест с кортикотропином. У них также отмечался более низкий базальный уровень кортизола, чем у бессимптомных пациентов (263 нмоль/л (95% ДИ [242-283]) против 309 нмоль/л (95%ДИ [295-324] ; p < 0,001)). Данный факт может указывать на субклиническое подавление функции коры надпочечников, не выявляемое при проведении теста, который создает супрафизиологический стимул.
Факторы, связанные с более низкой оценкой по AddiQoL-30 включали в себя женский пол (ОР 1,68; 95%ДИ [1,13-2,51]), недавнюю отмену преднизолона (ОР 2,05; 95%ДИ [1,01-4,15]), более высокий процент жировой ткани в организме (ОР 2,33; 95%ДИ [1,21-4,50]), сниженную силу хвата (ОР 2,71; 95%ДИ [1,44-5,10]), низкий результат краткого теста физической работоспособности (ОР 2,78; 95%ДИ [1,42-5,42]). Возраст, коморбидность, основной диагноз, стартовая доза преднизолона, кумулятивное воздействие преднизолона за 6 месяцев, уровни СРБ, холестерина, HbA1c и гемоглобина не показали связи с получением балла ≤85. Также была выявлена линейная зависимость между базальным кортизолом и баллом AddiQoL-30. Увеличение кортизола на 50 нмоль/л ассоциировалось с улучшением балла на 1,4 (95%ДИ 0,6-2,1; R²=0,06; p<0,001; q=0,005). Эта зависимость сохранялась после коррекции на пол, возраст, время взятия пробы, силу хвата и процент жировой ткани (1,5; 95%ДИ 0,4-2,6; R²=0,23; p=0,01; q=0,07).
Данное исследование впервые продемонстрировало сопоставимые данные о биохимической и клинической функции надпочечников в рамках испытания со строгими критериями включения и исключения. Оно показало, что распространенность ГК-ИНН через 2 и более недель прекращения приема преднизолона оказалась крайне низкой – 1,9%. На основании этого можно сделать вывод о том, что рутинный скрининг функции надпочечников (проведение короткого теста с 250 мкг АКТГ) после отмены глюкокортикоидной терапии (преднизолон) является экономически оправданным только при наличии явных клинических проявлений. Это подтверждает рекомендации недавно опубликованных клинических руководств, о которых в том числе мы писали и ранее.
Источники:
Medscape
Changes in Adrenal Function and Insufficiency Symptoms After Cessation of Prednisolone – JAMA Network
