В настоящее время глюкокортикоиды (ГК) широко назначаются в качестве противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии. Продолжительный прием ГК в супрафизиологических дозах ассоциирован с супрессией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и риском развития ГК-индуцированной надпочечниковой недостаточности. В связи с этим группой экспертов Европейского общества эндокринологов (European Society of Endocrinology) и Общества эндокринологии (Endocrine Society) были разработаны клинические рекомендации по диагностике и терапии ГК-индуцированной надпочечниковой недостаточности, опубликованные в журнале Clinical Endocrinology & Metabolism. Приводим перевод основных положений:
1. Общие рекомендации по ГК терапии неэндокринных заболеваний и рекомендации по обучению пациентов
1.1 Пациенты, принимающие или прекращающие прием глюкокортикоидов в связи с неэндокринными заболеваниями, в целом не нуждаются в обследовании у эндокринолога (сильная рекомендация)
1.2 Мы рекомендуем врачам, проводящим лечение ГК, информировать пациентов о различных эндокринных проявлениях глюкокортикоидной терапии (сильная рекомендация, основано на клинической практике)
2. Рекомендации по снижению дозы ГК терапии при неэндокринных заболеваниях, диагностике и подходу к ГК-индуцированной надпочечниковой недостаточности и синдрому отмены ГК
2.1 Пациентам, получающим терапию ГК <3–4 недель, независимо от дозы, рекомендовано одномоментное прекращение приема ГК (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательности)
2.2 Снижение дозы ГК следует начинать только в том случае, если основное заболевание компенсировано и не требует продолжения терапии ГК. В этих случаях прием ГК снижается до достижения суточной физиологической дозы (основано на клинической практике)
2.3 При снижении дозы ГК возможно развитие синдрома отмены. При развитии тяжелого синдрома отмены дозу ГК можно временно увеличить до предыдущей хорошо переносимой и увеличить продолжительность снижения терапии (сильная рекомендация, основано на клинической практике)
2.4 При необходимости приема супрафизиологических доз ГК по поводу основного заболевания рутинная оценка функции надпочечников не рекомендована (сильная рекомендация, основано на клинической практике).
2.5 Пациентам, принимающим ГК длительного действия (например, дексаметазон или бетаметазон), рекомендован перевод на ГК более короткого действия (например, гидрокортизон или преднизон) при отсутствии необходимости в препаратах длительного действия (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательности)
2.6 При решении отменить терапию ГК у пациентов, получающих физиологическую дозу ГК, рекомендовано:
- продолжить постепенное снижение дозы под контролем клинических симптомов надпочечниковой недостаточности или
- исследовать кортизол утренней сыворотки крови (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательности)
2.7 Для подтверждения восстановления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы рекомендовано исследование кортизола сыворотки крови утром (сильная рекомендация, очень низкий уровень доказательности):
- При уровне кортизола >300 нмоль/л (10 мкг/дл) возможна безопасная отмена ГК;
- При уровне кортизола 150-300 нмоль/л (5-10 мкг/дл) следует продолжить прием физиологической дозы ГК и повторить утреннее исследование кортизола крови через несколько недель;
- При уровне кортизола <150 нмоль/л (5 мкг/дл) следует продолжить прием физиологической дозы ГК и повторить утреннее исследование кортизола крови через несколько месяцев.
2.8 Рутинная оценка уровня кортизола для диагностики надпочечниковой недостаточности у пациентов на постепенном снижении или отмене ГК терапии не рекомендована (слабая рекомендация, очень низкий уровень доказательности)
2.9 Группы пациентов, имеющие повышенный риск развития надпочечниковой недостаточности:
- использующие непероральные ГК при наличии симптомов надпочечниковой недостаточности;
- одновременно использующие несколько ГК препаратов;
- использующие высокие дозы ингаляционных или местных ГК, или использующие их >1 года;
- использовавшие внутрисуставные инъекции ГК в течение последних 2 месяцев;
- получающие сопутствующее лечение сильными ингибиторами цитохрома Р450 3А4.
2.10 У пациентов, получавших терапию ГК и имеющих симптомы экзогенного синдрома Иценко-Кушинга, можно предполагать наличие ГК-индуцированной надпочечниковой недостаточности (слабая рекомендация, основано на клинической практике).
2.11 Пациентам, у которых не произошло восстановление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси в течение одного года приема физиологической дозы ГК, а также с кризом надпочечниковой недостаточности рекомендовано консультация эндокринолога (слабая рекомендация, основано на клинической практике)
2.12 Использование флудрокортизона у пациентов с ГК-индуцированной надпочечниковой недостаточностью не рекомендовано
3. Рекомендации по диагностике и терапии криза надпочечниковой недостаточности
3.1 Пациентам, получавшим или получающим ГК, которым не исследовался уровень кортизола крови утром для исключения ГК-индуцированной надпочечниковой недостаточности, рекомендовано в стрессовых ситуациях получать увеличенные дозы ГК (перорально при незначительных стрессовых ситуациях, отсутствии диареи, длительной рвоты и нестабильной гемодинамики, парентерально – в случае сильного стресса, вмешательств под наркозом, невозможности перорального приема ГК или при наличии диареи, рвоты, нестабильной гемодинамики) - сильная рекомендация, основано на клинической практике
3.2 У пациентов, получавших или получающих ГК, которым не исследовался уровень кортизола крови утром для исключения ГК-индуцированной надпочечниковой недостаточности, при наличии нестабильной гемодинамики, рвоты или диареи, следует предполагать криз надпочечникой недостаточности независимо от типа, способа введения и дозы принимаемых ГК и купировать такое состояние парентеральным введением ГК и инфузионной терапией (слабая рекомендация, основано на клинической практике)
Поскольку уровни доказательности для большинства вышеприведенных рекомендаций низкие или очень низкие, необходимы дальнейшие исследования, которые позволят определить риски развития ГК-индуцированной надпочечниковой недостаточности и определить подход к ведению данной группы пациентов.
