23 декабря 2025
Ежегодно Американская Диабетическая Ассоциация (ADA) обновляет стандарты оказания медицинской помощи при сахарном диабете (СД). Ранее мы писали об обновлениях от 2025 и предшествующих годов. Приводим перевод основных изменений из рекомендаций 2026 года:
Раздел 2. Диагностика и классификация СД
- Пациенты с выявленными изолированными аутоантителами к тирозинфосфатазе (IA‑2) должны наблюдаться так же, как лица со 2-ой стадией СД1 без IA‑2‑аутоантител, поскольку они имеют сопоставимый риск прогрессирования заболевания до стадии 3 (рек. 2.9)
- В новом подразделе «Диабет, индуцированный системной противоопухолевой терапией» (рек. 2.19–2.22) указана необходимость информирования о рисках и симптомах гипергликемии и гипергликемических кризов пациентов, начинающих лечение ингибиторами контрольных точек иммунного ответа (ICIs), включая анти-PD-1 и анти-PDL-1, ингибиторами фосфоинозитидилинозитол-3-киназы α (PI3Kα) и mTOR. Описаны протоколы мониторинга гликемии и гликированного (HbA1c) для каждого класса препаратов
- В рамках скрининга муковисцидоз-ассоциированного СД (рек. 2.24) предпочтительным методом является ежегодный пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 10 лет; при невозможности его проведения допустим контроль HbA1с в рамках двухэтапной стратегии скрининга; при его уровне 5,5-6,4% рекомендовано проведение ПГТТ в течение 3 месяцев
Раздел 3. Профилактика или замедление развития СД и ассоциированных заболеваний
- Необходим регулярный мониторинг прогрессирования предиабета во все типы СД, а не только в СД2, как ранее (рек 3.1)
- Целесообразно учитывать данные непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) при отслеживании прогрессирования заболевания у лиц с пресимптоматическим СД1 (рек. 3.2)
- В качестве приоритетных подходов в профилактике СД2 рекомендовано использовать научно обоснованный режим питания (например, средиземноморская и низкоуглеводная диеты) (рек. 3.4)
- Следует рассмотреть возможность применения метформина для профилактики гипергликемии у пациентов из групп высокого риска, получающих ингибиторы PI3Kα (например, алпелисиб и инаволисиб)/высокие дозы глюкокортикоидов (рек. 3.8, 3.9)
Раздел 4. Комплексная медицинская оценка состояния здоровья
- Порог для начала лечения остеопороза у пожилых лиц с повышенным риском переломов изменён на Т‑критерий ≤-2,5 (ранее ≤-2,0), при Т-критерии от -2,0 до -2,5 – рекомендуется рассмотреть инициацию терапии в случае наличия дополнительных факторов риска переломов (рек. 4.13)
- Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) могут рассматриваться в качестве терапии у взрослых пациентов с СД2, метаболически-ассоциированной жировой болезнью печени (МАЖБП) и избыточной массой тела или ожирением (рек. 4.26)
- Предпочтительно использовать арГПП-1 для контроля гликемии у взрослых с СД2 и МАСГ, подтвержденным по результатам биопсии, а также у тех, кто имеет высокий риск развития фиброза печени (рек. 4.27)
Раздел 6. Целевые показатели гликемии, гипогликемия и гипергликемические кризы
- Индивидуальный подход к установке целей гликемического контроля был расширен и теперь включает индивидуальные цели по данным НМГ, основанные на состояния здоровья и других особенностях пациента и проводимого лечения
- Подраздел «Интеркуррентные заболевания» дополнен. В рекомендациях от 2025 года было представлено единственное указание на необходимость временного снижения дозы/отмены препаратов сульфонилмочевины при применении противомикробных препаратов из-за механизмов их взаимодействия. В обновлении от 2026 года дополнительно рекомендовано рассмотреть вопрос о временной отмене метформина и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2) при невозможности перорального приема или при риске развития острого повреждения почек, арГПП-1 – при заболеваниях с значительно выраженными гастроинтестинальными симптомами, тиазолидиндионов – при обострении сердечной недостаточности или других гиперволемических состояниях
- Подраздел «Гипергликемические кризы: диагностика, лечение и профилактика» был переработан и дополнен информацией о профилактике и лечении диабетического кетоацидоза в амбулаторных условиях
Раздел 7. Технологии в лечении СД
- Включены новые рекомендации по обучению пациентов и медицинских работников в зависимости от типа применяемого устройства
- Предпочтительно раннее начало использования всех устройств для контроля и лечения СД без предварительных требований к уровню С-пептида, наличию аутоантител к островковым клеткам или продолжительности предшествующей инсулинотерапии (рек. 7.8)
- В подраздел «Мониторинг уровня глюкозы в крови» добавлены актуальные данные о преимуществах мониторинга глюкозы для пациентов с СД2
- НМГ рекомендовано использовать с момента постановки диагноза СД и в любое время после его диагностики для пациентов всех возрастных групп, включая пациентов на инсулинотерапии, на других сахароснижающих препаратах, способных вызывать гипогликемию и тех, кому НМГ может помочь в контроле СД (рек. 7.15)
- Системы автоматизированного введения инсулина с замкнутым контуром (системы AID) предпочтительны не только для людей с СД1, но и с СД2, иными формами СД, требующих инсулинотерапии. Они могут рассматриваться для применения у людей с СД2, получающих базальный инсулин и не достигающих своих целевых показателей гликемии (рек. 7.25)
- Представлена обновленная классификация систем НМГ:
Раздел 8. Ожирение и контроль массы тела для профилактики и лечения СД2
- Рекомендовано ежегодно проводить скрининг на наличие избыточной массы тела и ожирения с использованием индекса массы тела (ИМТ). Для подтверждения избыточного количества жировой ткани, при наличии возможности, можно рассмотреть дополнительную оценку жировой массы тела с использованием антропометрических методов (например, соотношение талии и бедер) или прямых измерений (например, двухэнергетическая рентгеновская денситометрия, биоимпедансный анализ состава тела).
- Повышен минимальный порог эффективности снижения веса до 5% вместо 3% (рек. 8.5)
- арГПП-1 и метаболическая хирургия предложены в качестве вариантов лечения пациентов с СД1, страдающих ожирением (ИМТ ≥30,0 кг/м2, ≥27,5 кг/ м2 у лиц азиатского происхождения) (рек. 8.29)
Раздел 9. Фармакологические подходы к лечению гипергликемии
- Добавлен новый алгоритм инсулинотерапии при СД1:
- Расширены рекомендации по применению арГПП-1 для пациентов с СД2: для взрослых пациентов с СД2, ожирением и симптоматической сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса рекомендованы двойной агонист глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) и ГПП-1 (рек. 9.9а) и арГПП-1 (рек. 9.9b), для пациентов с СД2 и ХБП (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) – арГПП-1 (пациентам находящимся на диализе, можно безопасно начать или продолжить терапию арГПП-1 для снижения сердечно-сосудистого риска и смертности), для пациентов с СД2, избыточной массой тела или ожирением и МАЖБП – двойной агонист ГИП/ГПП-1 или арГПП-1 (рек. 9.12)
- Для гликемического контроля у взрослых с СД2, подтвержденным биопсией МАСГ или высоким риском фиброза печени, предпочтительным является арГПП-1. Также могут быть рассмотрены пиоглитазон или двойной агонист ГИП и ГПП-1 (рек. 9.13а)
- Внесены новые рекомендации по управлению гликемией на фоне лечения онкологических заболеваний. Пациентам, получающим иммунотерапию при развитии гипергликемии предлагается оценить необходимость инициации инсулинотерапии с целью предупреждения развития диабетического кетоацидоза. Также следует провести дополнительные исследования для выяснения, связана ли гипергликемия непосредственно с СД, возникающим на фоне иммунотерапии (рек. 9.33)
- Для пациентов, у которых гипергликемия вызвана приемом ингибиторов mTOR или PI3K, необходимо рассматривать метформин в качестве терапии первой линии. Инсулин стоит применять лишь при тяжелой гипергликемии и гипергликемических кризах, поскольку он может потенциально влиять на эффективность ингибиторов PI3K (рек. 9.34, 9.35)
- Добавлены новые рекомендации по лечению гипергликемии при трансплантации органов: они касаются как пациентов с посттрансплантационным СД, так и перенесших трансплантацию на фоне имеющегося в анамнезе СД2. Для контроля гликемии в послеоперационном периоде предпочтителен инсулин. При легкой гипергликемии можно рассмотреть применение ингибиторов дипептидилпептидазы‑4 (иДПП-4) (рек. 9.37). В отношении долгосрочного контроля гликемии допустимо использовать пероральную сахароснижающую терапию и арГПП-1, причем выбор препарата может зависеть от того, какой именно орган был пересажен. арГПП-1 могут быть расммотрены благодаря их дополнительным кардиометаболическим преимуществам. Рекомендовано применять инсулин, если не удается достичь индивидуальных долгосрочныех целевых показатели гликемии (рек. 9.38)
Раздел 10. Кардиоваскулярные заболевания и управление рисками
- Было установлено более низкое целевое значение систолического артериального давления (<120 мм рт. ст.) для пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском и заболеваниями почек, основанное на данных исследований BPROAD и ESPRIT (рек. 10.4)
- Небеременным пациентам с СД и артериальной гипертензией, выраженной альбуминурией (отношение альбумина к креатинину в моче ≥300 мг/г креатинина) и/или рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 настоятельно рекомендуется использование ингибиторов АПФ или БРА в максимально переносимой дозе для предотвращения прогрессирования заболевания почек и уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений (рек. 10.10)
- Пациентам, принимающим статины, теперь не рекомендуется дополнительно принимать фибраты, ниацин или пищевые добавки, содержащие омега-3 жирные кислоты, поскольку они не обеспечивают снижения сердечно-сосудистого риска (рек. 10.32)
- У пациентов с СД и симптоматической сердечной недостаточностью (стадия С) с фракцией выброса >40% рекомендуется применение нестероидных антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР), которые доказали эффективность в снижении частоты ухудшения течения сердечной недостаточности
- Добавлены схемы для иллюстрации подходов к профилактике и лечению симптоматической сердечной недостаточности и ССЗ у людей с СД
Раздел 11. Хроническая болезнь почек и управление рисками
- Одновременное назначение иНГЛТ-2 и нестероидного АМКР (финеренона) может рассматриваться у уже получающих терапию ингибиторами РААС пациентов с СД2 и соотношением альбумин/креатинин в моче ≥100 мг/г при рСКФ 30–90 мл/мин/1,73 м2 (рек. 11.9)
- Рекомендовано продолжить прием иНГЛТ-2 пациентам с рСКФ <20 мл/мин/1,73 м2, не находящимися на диализе, и инициировать или продолжить терапию арГПП-1 пациентам на диализе с целью снижения сердечно-сосудистых рисков и смертности (рек 11.11а,b)
Раздел 12. Ретинопатия, нейропатия и диабетическая стопа
В введении к разделу обсуждается понятие “метаболической памяти”, характеризующееся долгосрочным положительным эффектом раннего интенсивного гликемического контроля на микрососудистые осложнения. Согласно исследованию DCCT/EDIC, он сохраняется даже после последующего ухудшения гликемии. Более обширно обсуждается влияние терапии арГПП-1 на глаза, включая неартериитную переднюю ишемическую оптическую нейропатию, глаукому, неоваскулярную возрастную макулярную дегенерацию и прогрессирование диабетической ретинопатии.
- Для пациентов с тяжелой нейропатической болью, не отвечающих на монотерапию (габапентин, СИОЗСН, ТЦА, блокаторы натриевых каналов), предложено использовать комбинацию этих препаратов (рек. 12.22)
- Внесены новые данные о терапии арГПП-1, которая способна уменьшить риск ампутаций нижних конечностей
- Отдельное внимание уделено современным профилактическим технологиям в уходе за стопами: "умным" коврикам, стелькам, носкам для ежедневного мониторинга температуры стопы для раннего выявления формирующихся язвенных дефектов
Раздел 15. СД при беременности
- Добавлены целевые показатели уровня глюкозы до зачатия: гликемия перед приёмом пищи – 4,4–6,1 ммоль/л, гликемия через 2 часа после приёма пищи — <8,6 ммоль/л
- Прием арГПП-1 и двойного агониста ГИП и ГПП-1 следует прекратить до наступления беременности, а во время их приема следует использовать контрацепцию. Целевые показатели гликемии до зачатия должны быть достигнуты после прекращения приема арГПП-1 и двойного агониста ГИП и ГПП-1, прежде чем предпринимать попытки зачатия. В инструкции по применению, предоставленной производителем, рекомендуется прекратить прием семаглутида как минимум за 2 месяца до планируемой беременности из-за его длительного периода полувыведения. В инструкции по применению тирзепатида в США таких рекомендаций нет, хотя в инструкции по применению, предоставленной канадским производителем, рекомендуется прекратить прием тирзепатида как минимум за 1 месяц до беременности
- Тяжелая гипертриглицеридемия указана как дополнительный фактор для продолжения гиполипидемической терапии во время беременности (рек 15.25b)
- У небольшой группы женщин, которые отказываются от ПГТТ в послеродовом периоде (или когда данное исследование по иным причинам выполнить невозможно), может быть рассмотрено исследование уровня HbA1c через 6–12 месяцев после родов как дополнительный маркер. При этом исследование HbA1c не должно заменять "золотой стандарт" в видео ПГТТ
Раздел 16. Лечение СД в стационаре
- Для улучшения послеоперационных результатов после плановых операций рекомендуется целевой уровень HbA1c <8% (<64 ммоль/моль) в течение 3 месяцев до операции, с индивидуальной оценкой соотношения риска и пользы. Также может использоваться целевой показатель контроля уровня глюкозы в течение 14 дней <8% и/или время пребывания в целевом диапазоне >50% (рек.16.4)
- В периоперационном периоде рекомендованная целевая гликемия составляет от 5,6 до 10,0 ммоль/л. Целевые показатели могут различаться в зависимости от типа операции, риска гипогликемии и получаемой сахароснижающей терапии (рек. 16.15)
- Добавлены новые таблицы, содержащие информацию о диагностических критериях и клинических проявлениях диабетического кетоацидоза и гипергликемического гиперосмолярного состояния:
Полный текст Стандартов:
Standards of Care in Diabetes – 2026
