В 2023 г. представлены очередные минорные обновления стандартов медицинской помощи при сахарном диабете (СД) ADA в разделах «классификация и диагностика СД», «профилактика или отсрочка развития СД 2 типа и сопутствующих заболеваний», «комплексное медицинское обследование и оценка сопутствующих заболеваний».
Секция 2. Классификация и диагностика сахарного диабета
Пересмотрены рекомендации 2.5 и 2.6 для отражения текущих рекомендаций Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в отношении методов лечения, позволяющих отсрочить дебют СД 1 типа.
Рекомендация 2.5 изменена следующим образом: Скрининг на СД 1 типа можно проводить путем выявления аутоантител к инсулину, глутаматдекарбоксилазе (GAD), к тирозинфосфа-тазе (IA2) или транспортеру 8 цинка.
Рекомендация 2.6 изменена следующим образом: Наличие более чем 1 аутоантитела к островковым клеткам поджелудочной железы является фактором риска развития манифестного СД 1. При выявлении множественных аутоантител к островковым клеткам поджелудочной желе-зы следует рассмотреть вопрос о направлении в специализированное учреждение для дальнейшей оценки и/или рассмотрения вопроса о включении пациента в клиническое исследование или назначении терапии для задержки развития СД 1 типа.
Секция 3. Профилактика или отсрочка развития СД и сопутствующих заболеваний
В секцию добавлен новый раздел «Фармакологическое вмешательство при СД 1 типа», в который также включены методы лечения, позволяющие отсрочить дебют СД 1 типа. В связи с добавлением раздела про СД 1 типа, изменено также название секции.
Добавлена новая рекомендация 3.14: Применение теплизумаба-mzwv для отсрочки дебюта СД 1 типа должно рассматриваться у лиц в возрасте ≥8 лет с наличием множественных аутоантител к островковым клеткам поджелудочной железы и нарушениями углеводного обмена, но без симптомов СД. Наблюдение пациентов должно осуществляться в специализированных учреждениях.
Секция 4. Комплексное медицинское обследование и оценка сопутствующих заболеваний
В этой секции обновлены данные о ведении пациентов с СД и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП).
Рекомендация 4.10 заменена новыми рекомендациями 4.11a, 4.11b, 4.12 и 4.13:
4.11a: Пациенты с СД 2 типа или предиабетом, особенно с наличием ожирения или кардиометаболическими факторами риска/установленным сердечно-сосудистым заболеванием, должны пройти скрининг/стратификацию риска НАЖБП с клинически значимым фиброзом с использованием онлайн-калькулятора (FIB-4, индекс фиброза печени) даже при наличии ферментов печени в референсном интервале.
4.11b: Пациенты с СД или предиабетом со стойко повышенным уровнем трансаминаз в крови в течение >6 месяцев и низким индексом фиброза следует обследовать на наличие других причин заболевания печени.
4.12: Пациенты с СД 2 типа или предиабетом с неопределенным или высоким индексом фиброза должны пройти дополнительную стратификацию риска путем проведения эластографии печени и определения биомаркеров фиброза печени в крови.
4.13: Пациенты с СД 2 типа или предиабетом с неопределенными результатами или с высоким риском фиброза печени (например, по FIB-4, эластографии или маркерам крови) следует направить к гастроэнтерологу или гепатологу для дальнейшего обследования.
Также добавлены новые рекомендации 4.14–4.19b; ниже представлен перевод некоторых из них:
Пациенты с СД 2 типа или предиабетом, особенно с избыточной массой тела или ожирением с НАЖБП, следует рекомендовать изменение образа жизни для снижения массы тела (рекомендация 4.14). Также таким пациентам следует рассмотреть возможность назначения ар-ГПП-1 с доказанной эффективностью при НАЖБП в качестве дополнительной терапии к изменению образа жизни (рекомендация 4.15).
У пациентов с СД 2 типа и подтвержденным по данным биопсии неалкогольным стеатогепатитом или с высоким риском НАЖПБ с клинически значимым фиброзом печени по данным биомаркеров в крови предпочтительными сахароснижающими препаратами являются пиоглитазон и ар-ГПП-1 (рекомендация 4.16). Инсулинотерапия является средством выбора для лечения гипергликемии у пациентов с СД 2 типа и декомпенсированным циррозом печени (рекомендация 4.17b).
Терапия статинами безопасна у пациентов с СД 2 типа и компенсированным циррозом печени вследствие НАЖБП, и ее следует начинать/продолжать для снижения сердечно-сосудистого риска в соответствии с показаниями. Терапию статинами следует использовать с осторожностью и под тщательным наблюдением специалистов у пациентов с декомпенсированным циррозом, учитывая ограниченные данные по безопасности и эффективности (рекомендация 4.18b).
Источники:
∙ Addendum. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes
∙ Addendum. 3. Prevention or Delay of Diabetes and Associated Comorbidities
∙ Addendum. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities
