В июне 2025 года в журнале Nature Reviews Endocrinology опубликован международный консенсус Pituitary Society по ведению инциденталом гипофиза. В руководстве представлены рекомендации по диагностике, наблюдению и хирургическому лечению случайно выявленных образований гипофиза и параселлярных образований, включая микро- и макроаденомы, кисты, а также тактика при пустом турецком седле. В документе определены показания для консультации эндокринолога, нейрохирурга, офтальмолога, кратности проведения МРТ и гормонального обследования, а также уточнены интервалы наблюдения для различных типов образований. Все рекомендации адаптированы под клинический контекст, с акцентом на междисциплинарный подход и индивидуализацию ведения. Перевод основных положений приведен ниже.
При выявлении инциденталомы гипофиза с потенциально опасными признаками рекомендуется консультация эндокринолога и при наличии показаний – нейрохирурга. В качестве показаний к консультации нейрохирурга определяют:
∙ максимальный размер опухоли ≥10 мм или инвазия в кавернозный синус;
∙ рост максимального размера опухоли на 15–20% по сравнению с предыдущими исследованиями;
∙ ограничение полей зрения или близкое расположение опухоли к перекресту зрительных нервов (хиазме);
∙ офтальмоплегия, сильные головные боли;
∙ признаки гормональных нарушений (недостаточности или гиперсекреции);
∙ беременность или её планирование.
Когда показано проведение прицельной МРТ гипофиза?
Рекомендуется проведение МРТ с прицельной визуализацией гипофиза большинству пациентов после случайного выявления образования хиазмально-селлярной области при выполнении других исследований головного мозга (например, КТ, стандартная МРТ, ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ). При отсутствии противопоказаний рекомендуется использовать контрастное усиление гадолинием для уточнения характеристик выявленного образования. В случае, если уже имеющиеся изображения достаточны для диагностики, проведение дополнительной специализированной МРТ гипофиза не требуется.
Частота планового наблюдения
Эксперты рекомендуют индивидуализировать сроки проведения первой контрольной МРТ после постановки диагноза. При отсутствии новых или прогрессирующих симптомов допустимыми интервалами являются:
∙ каждые 2–3 года — для микроаденом;
∙ через 1 год — для макроаденом, расположенных на расстоянии ≥5 мм от хиазмы;
∙ через 6–12 месяцев — для макроаденом, расположенных на расстоянии <5 мм от хиазмы, при условии, что хирургическое лечение не проводилось.
Для определения последующих интервалов наблюдения рекомендуется учитывать возраст пациента, темп и направление роста аденомы после первой контрольной МРТ, а также характер аденомы (солидная или кистозная), интенсивность сигнала на T2-взвешенных изображениях и отклонение воронки гипофиза. Рекомендуется проводить повторную МРТ каждые 1–2 года при медленно увеличивающихся макроаденомах, а также при стабильных макроаденомах, находящихся <5 мм от хиазмы. При увеличении размеров или признаках инвазии (включая распространение в кавернозный синус) интервал между исследованиями должен быть сокращен, также следует рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве. При стабильных макроаденомах, расположенных на расстоянии ≥5 мм от хиазмы, эксперты рекомендуют повторную МРТ каждые 2–3 года.
Прекращение динамического наблюдения при помощи МРТ
При отсутствии новых или прогрессирующих симптомов рекомендуется пересмотреть необходимость регулярного контрольного наблюдения у пациентов с микроаденомами размером <5 мм, сохраняющими стабильные размеры по данным МРТ, выполненной через 2–3 года после первичного исследования. Это особенно актуально для пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, сниженным функциональным статусом или противопоказаниями к хирургическому вмешательству. Единого мнения относительно сроков полного прекращения наблюдения достигнуто не было. Некоторые члены экспертной группы предложили рассматривать возможность повторной МРТ через 5 лет у пациентов младше 40 лет с учетом клинической ситуации.
Когда показано гормональное обследование?
Рекомендуется проведение лабораторной оценки гормональной функции гипофиза всем пациентам со случайно выявленными образованиями в области турецкого седла независимо от их размера, а также пациентам со случайно обнаруженным синдромом пустого турецкого седла. Наличие или отсутствие симптомов на момент обращения не всегда отражает наличие нарушений функции гипофиза.
У всех пациентов со случайно обнаруженными аденомами гипофиза рекомендуется измерять пролактин и ИФР-1 для исключения гиперпролактинемии и акромегалии. В отличие от российских клинических рекомендаций, эксперты рекомендуют проводить скрининг на гиперкортицизм только при наличии соответствующих клинических проявлений.
Рекомендуется проведение базового скрининга на гипопитуитаризм у всех пациентов с образованием в области турецкого седла с помощью определения уровня свободного тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), кортизола утром, АКТГ, лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), что несколько отличается от российских рекомендаций, согласно которым скрининг на гипопитуитаризм рекомендуется при инциденталомах гипофиза >6 мм в диаметре. У мужчин дополнительно следует оценивать уровень тестостерона, у женщин — уровень эстрадиола, при наличии показаний. При снижении уровня утреннего кортизола необходимо проведение диагностической пробы для оценки функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси; диагностическая проба для выявления дефицита СТГ может потребоваться у отдельных пациентов после коррекции других гормональных нарушений. У женщин пременопаузального возраста с регулярным менструальным циклом определение гонадотропных гормонов не требуется.
Эксперты также рекомендуют проводить повторную гормональную оценку функции гипофиза у всех пациентов с микро- и макроаденомами через 1–2 года или ранее при появлении новых клинических симптомов, поскольку гипопитуитаризм может развиваться даже без признаков роста образования. Также и у пациентов с увеличивающимися микро- или макроаденомами необходимо повторно оценивать гормональную функцию гипофиза.
Когда показано офтальмологическое обследование?
На этапе постановки диагноза:
Рекомендуется консультация офтальмолога с оценкой полей зрения пациентам с жалобами на ухудшение зрения, либо при выявлении образования, прилежащего к зрительным нервам или хиазме, независимо от размера образования. При инциденталомах диаметром ≥10 мм, а также при селлярных образованиях <10 мм, расположенных в непосредственной близости к хиазме (на расстоянии менее 3–5 мм), исследование полей зрения показано всем пациентам.
Во время динамического наблюдения:
∙ рекомендуется проводить повторное исследование полей зрения через 6 месяцев у пациентов с супраселлярным распространением опухоли, если хирургическое вмешательство не было выполнено;
∙ повторное исследование полей зрения через 1–2 года у всех пациентов с макроаденомами (поскольку исходные размеры опухоли и ее удаленность от зрительного перекреста не всегда позволяют достоверно прогнозировать нарушение зрительных функций);
∙ пациентов с макроаденомами, не сдавливающими хиазму, находящихся под наблюдением с ежегодно проводимой МРТ, предлагается выполнять исследование полей зрения через 6–12 месяцев с целью выявления раннего роста опухоли в интервале между МРТ.
Алгоритм оценки случайно выявленной аденомы гипофиза при выборе консервативной тактики ведения
Когда показано хирургическое удаление случайно выявленных аденом гипофиза?
Хирургическое вмешательство показано пациентам с нарушением зрения, краниальной невропатией или иными неврологическими нарушениями, обусловленными ростом аденомы, а также пациентам с аденомами, прилежащими близко к хиазме. Оперативное вмешательство рекомендуется также при нарушении сознания на фоне апоплексии гипофиза. При расстоянии от аденомы до хиазмы ≥5 мм предлагается персонализированный подход с учетом размера опухоли и возраста пациента: хирургическое вмешательство может быть целесообразно при наличии макроаденомы у молодых пациентов с ростом опухоли по данным МРТ в динамике, при инвазии в кавернозный синус, а также у женщин, планирующих беременность. Операция может быть рассмотрена при прогрессирующем увеличении макроаденомы, особенно вблизи хиазмы, а также при выявленном гипопитуитаризме; однако восстановление гормональной функции после операции не гарантируется.
У пациентов с бессимптомными макроаденомами при выборе между хирургическим вмешательством и наблюдением необходимо учитывать возраст и общее состояние пациента – у соматически ослабленных пациентов может быть предпочтительно динамическое наблюдение за ростом опухоли. У пациентов старше 65 лет, а также у пациентов любого возраста с низким функциональным статусом при сохраненной зрительной функции возможно ведение под наблюдением.
Следует взвесить риски и потенциальную пользу хирургического лечения у пациентов с выраженной головной болью, не поддающейся терапии, после обсуждения в мультидисциплинарной команде, включающей невролога.
Когда показано хирургическое лечение при кистозных инциденталомах хиазмально-селлярной области?
Рекомендуется хирургическое лечение кистозных образований, увеличивающихся в размерах и сопровождающихся нарушением зрения и/или гормональной дисфункцией. Также хирургическое удаление рекомендуется при крупных (≥10 мм) и/или увеличивающихся краниофарингиомах. В случае невозможности тотального удаления показано медикаментозное и/или лучевое лечение. У пациентов старше 65 лет или с выраженной соматической ослабленностью при сохранном зрении допустимо наблюдение. Ведение пациентов с небольшими (<10 мм) стабильными краниофарингиомами должно обсуждаться в составе мультидисциплинарной команды. При отсутствии симптомов и выраженного масс-эффекта возможно динамическое наблюдение, особенно у соматически ослабленных пациентов. У пациентов с хорошим соматическим статусом целесообразно рассмотреть хирургическое лечение, проводимое опытным нейрохирургом, с целью безопасного удаления опухоли и гистологической верификации диагноза.
Бессимптомные мелкие кисты кармана Ратке диаметром <10 мм эксперты рекомендуют наблюдать в динамике с помощью повторных МРТ гипофиза, с частотой, определяемой клинической картиной, по аналогии с аденомами гипофиза. При упорных головных болях у таких пациентов, не поддающихся медикаментозному лечению, рекомендуется взвешивать риски и пользу хирургического лечения в мультидисциплинарной команде с участием невролога.
При мелких (<10 мм) и крупных (>10 мм) бессимптомных арахноидальных кистах предлагается наблюдение.
Эксперты полагают, что для оптимизации ведения пациентов с гипофизарными инциденталомами необходимы долгосрочные проспективные исследования (с длительностью наблюдения более 10–15 лет), особенно у пациентов в возрасте 40–65 лет. Ключевыми задачами остаются: выявление факторов риска прогрессирования роста аденомы и гормональной гиперсекреции; стандартизация МРТ-протоколов с включением объёмных измерений, расстояния до хиазмы и классификации Knosp; разработка четких критериев диагностики мелких образований (<5 мм); оценка экономической эффективности частого мониторинга; изучение влияния длительного наблюдения на психоэмоциональное состояние пациентов. Кроме того, перспективным направлением является внедрение технологий машинного обучения для улучшения диагностики и персонализированного подхода, а также разработка специализированных стратегий наблюдения для молодых пациентов, женщин, планирующих беременность, и больных с мелкими краниофарингиомами, включая возможность ранней таргетной терапии.
Источник: Pituitary incidentaloma: a Pituitary Society international consensus guideline statement
