Заместительная терапия тестостероном у пожилых мужчин с гипогонадизмом

В 2023 г. Европейское общество по менопаузе и андропаузе (EMAS) опубликовало обновленный консенсус по назначению заместительной терапии тестостероном у пожилых мужчин с гипогонадизмом. Обновленный консенсус основан на данных мета-анализов и рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), опубликованных с 2013 по 2023 гг.

Возрастной гипогонадизм характеризуется низкой концентрацией тестостерона (менее 8 нмоль/л) в сочетании с клиническими симптомами гипогонадизма при отсутствии органических заболеваний у пожилых мужчин. Это состояние ассоциировано с развитием метаболического синдрома, снижением минеральной плотности костной ткани и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Хотя заместительная терапия тестостероном (ЗТТ) предотвращает развитие данных осложнений у молодых мужчин с гипогонадизмом, соотношение риска и пользы применения ЗТТ у пожилых мужчин является спорным.

 Приводим перевод основных положений, предложенных EMAS, по ведению мужчин старше 65 лет с симптомами гипогонадизма. 

Диагностика

Диагноз гипогонадизма у пожилых мужчин (старше 65 лет) ставится на основании низкой концентрации тестостерона в крови (ниже 8 нмоль/л) и наличии соответствующих симптомов: низкое либидо, снижение спонтанной эрекции и эректильная дисфункция, а также гинекомастия и отсутствие полового оволосения. Скрининг пожилых мужчин на предмет гипогонадизма не оправдан, также как и диагностика заболевания путем использования клинических опросников.  

Для подтверждения диагноза рекомендовано исследование уровня свободного тестостерона сыворотки методом жидкостной хроматографии-масс-спектрометрии (ЖХ-МС/МС). Альтернативным методом является оценка свободного тестостерона с поправкой на концентрацию глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), и сывороточного альбумина, с помощью формулы.

Биохимическая диагностика гипогонадизма должна основываться на стандартизированных анализах общего тестостерона в крови утром (7:00–11:00) натощак. Гипогонадизм весьма вероятен, когда концентрации общего тестостерона ниже 8 нмоль/л (231 нг/дл), в то время как концентрации тестостерона выше 12 нмоль/л (345 нг/дл) обычно исключают диагноз. Для значений от 8 до 12 нмоль/л следует оценивать уровень свободного тестостерона (методом равновесно диализа или расчетный). Свободный тестостерон также следует оценивать для пациентов с сопутствующими состояниями, которые влияют на уровень ГСПГ.

Влияние различных состояний на изменение ГСПГ

Следующим этапом для дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипогонадизма проводится оценка уровня ЛГ. При первичном гипогонадизме рекомендовано проведение кариотипирования для исключения синдрома Клайнфельтера. При вторичном гипогонадизме, особенно при наличии очень низких концентраций общего тестостерона (<6 нмоль/л или <175 нг/дл) и наличии сопутствующих симптомов объемного образования селлярной области (нарушение зрения, головная боль, ликворея) и/или дефицита других тропных гормонов, необходимо проведение МРТ селлярной области. Если органическая причина не установлена, состояние должно быть расценено как функциональный гипогонадизм.

Показания для проведения ЗТТ

Большинство РКИ продемонстрировали положительный эффект ЗТТ преимущественно на сексуальную дисфункцию, а также данные в отношении метаболического синдрома и предиабета. Влияние ЗТТ на качество жизни и состояние костной ткани менее значимо, также как отсутствуют достоверные доказательства пользы ЗТТ в отношении когнитивных нарушений.

Назначение ЗТТ при половой дисфункции

ЗТТ следует рекомендовать пожилым мужчинам с жалобами на сексуальную дисфункцию для улучшения либидо и эректильной функции. ЗТТ улучшает эректильную функцию у мужчин с тяжелым гипогонадизмом (тестостерон <8 нмоль/л) и легкой эректильной дисфункцией (оценка по международному индексу эректильной функции IIEF ED ≥22). У мужчин с тестостерон 8–12 нмоль/л и/или тяжелой эректильной дисфункцией (оценка IIEF ED <22) препаратами выбора могут быть ингибиторы фосфодиэстеразы-5. При неэффективности последних возможно рассмотреть назначение ЗТТ.

Назначение ЗТТ пациентам с сахарным диабетом 2 типа и ожирением

Данные различных мета-анализов свидетельствуют о благоприятном влиянии ЗТТ на инсулинорезистентность и состав тела у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) и ожирением, но расхождение данных о ее эффективности в отношении уровня HbA1c не подтверждают широкое использование ЗТТ в качестве монотерапии для лечения диабета. ЗТТ следует рассматривать у пациентов с гипогонадизмом (тестостерон < 12 нмоль/л) и тяжелой инсулинорезистентностью или с СД 2 типа наряду с модификацией образа жизни и стандартной медицинской помощью.

Влияние ЗТТ на костную ткань у мужчин с гипогонадизмом

ЗТТ рекомендуется для профилактики развития остеопороза в связи со способностью улучшать минеральную плотность и структуру костной ткани. Этот эффект более заметен в поясничном отделе позвоночника у мужчин с более низкой концентрацией тестостерона и при наличии остеопении/остеопороза перед началом лечения. В связи с этим пожилым мужчинам с гипогонадизмом необходимо обследование для исключения остеопороза. Большинство из приведенных авторами исследований, подтверждающих эффективность ЗТТ в отношении остеопороза, длились менее двух лет, в то время как обычный мониторинг остеопороза и оценка риска переломов требуют более длительного наблюдения для получения достоверных результатов. Поэтому у пациентов с гипогонадизмом и высоким риском переломов, ЗТТ может быть только дополнением к стандартной терапии остеопороза.

Влияние ЗТТ на качество жизни и психологическое состояние

ЗТТ может предлагаться в качестве монотерапии мужчинам с гипогонадизмом и постоянными симптомами легкой депрессии и/или с низкой оценкой качества жизни. Однако при диагностике серьезного депрессивного расстройства ЗТТ следует использовать только в качестве вспомогательного метода к терапии основного заболевания.

Влияние ЗТТ на физическую и когнитивную функцию

Пожилым мужчинам с гипогонадизмом для улучшения физической и когнитивной функций или для предотвращения развития когнитивных нарушений ЗТТ не рекомендована, в виду отсутствия достоверных данных о ее эффективности.

Противопоказания для проведения ЗТТ

 - ЗТТ не рекомендована пожилым мужчинам с раком грудной железы и нелеченным раком предстательной железы в анамнезе. Пациентам с раком предстательной железы в анамнезе необходимо проведение цифровой ректороманоскопии (ЦРС) и измерение ПСА перед назначением ЗТТ. При получении неудовлетворительных результатов ЦРС и ПСА>4 нг/мл необходимо дальнейшего урологического обследования.
 - Мужчинам с недавно перенесенным (<4 месяца) инфарктом миокарда, инсультом и тяжелой или декомпенсированной сердечной недостаточностью ЗТТ противопоказана.
 - Пациентам с уровнем гематокрита, превышающим нормальный диапазон, ЗТТ должна быть отложена до нормализации исследуемого параметра.
 - Наличие венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в анамнезе является противопоказанием для ЗТТ (до начала ЗТТ у мужчин с семейной историей ВТЭ необходимо исключение наследственной тромбофилии)
 - ЗТТ противопоказана мужчинам с гипогонадизомом, активно стремящимся к зачатию, так как экзогенные формы тестостерона тормозят процесс сперматогенеза.

Открытые вопросы

По данным многочисленных исследований, качество доказательств, касающихся влияния ЗТТ на сердечно-сосудистую систему, было низким. Однако ряд последних работ продемонстрировали безопасность ЗТТ в отношении пожилых пациентов с гипогонадизмом и повышенным сердечно-сосудистым риском. Тем не менее, до инициации ЗТТ необходима тщательная оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Повторная оценка риска ССЗ должна быть проведена во время ЗТТ, а пациентов необходимо информировать об отсутствии данных об отдаленных эффектах ЗТТ (>3 лет). ЗТТ в качестве кардиопротективной терапии не рекомендована.

ЗТТ может рассматриваться у мужчин с гипогонадизмом с локальным раком предстательной железы низкого риска в анамнезе (оценка Глисона <7, pT1-2, предоперационная ПСА <10 нг/мл), при условии неопределяемого уровня ПСА после радикальной простатэктомии за период динамического наблюдения.

У мужчин с гипогонадизмом и доброкачественной гиперплазией простаты или симптомами патологии нижних мочевыводящих путей ЗТТ не противопоказана.

Тактика и динамическое наблюдение при ЗТТ

Трансдермальные формы препаратов являются предпочтительными для пожилых мужчин из-за отсутствия этапа метаболизма в печени, более низкой частотой осложнений, в частности, в отношении полицитемии, и возможности быстрой отмены при необходимости. В случаях эффективности и безопасности трансдермальной формы, возможно рассмотрение инъекционной формы препаратов тестостерона. У пациентов с функциональным гипогонадизмом, избыточной массой тела или ожирением терапия первой линии заключается в модификации образа жизни.

Динамическое обследование пожилых пациентов на ЗТТ рекомендовано через 3, 6 и 12 месяцев от начала терапии и ежегодно в дальнейшем. Обследование должно включать оценку клинического ответа и измерение концентрации общего тестостерона, гематокрита и ПСА. Минеральную плотность костной ткани следует оценивать с помощью рентгеновской денситометрии (наблюдение может проводиться от 1 до 5 лет в зависимости от риска переломов у пациента)

Максимальная продолжительность применения ЗТТ отсутствует, решение об отмене терапии рассматривается в индивидуальном порядке.

Источник:

EMAS position statement: Testosterone replacement therapy in older men​