Сахарный диабет 1 типа (СД1) традиционно рассматривается как заболевание, требующее заместительной инсулинотерапии. Однако у многих взрослых с СД1 встречается избыточная масса тела и ожирение, что создаёт трудности в подборе доз инсулина, снижает общую эффективность гликемического контроля, повышает сердечно-сосудистый риск. На этом фоне усиливается интерес к препаратам инкретинового ряда, в частности к тирзепатиду – двойному агонисту рецепторов ГИП/ГПП-1, одобренному ранее для лечения СД2 и ожирения. Во всем мире применение данного препарата у лиц с СД1 вне инструкции («off-label») становится более распространённым, что диктует необходимость проведения официальных клинических исследований и получения убедительных данных для формирования рекомендаций по их назначению.
В сентябре 2025 года на ежегодной конференции Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) были представлены результаты двух исследований, посвященных применению тирзепатида у взрослых с СД1.
TIRTLE1 (1) – рандомизированное двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование II фазы тирзепатида у пациентов с СД1, в которое были включены 24 взрослых пациента (18-60 лет) с длительностью СД1 более 2 лет и ИМТ >30 кг/м². На момент включения средний возраст участников составлял 41 год, 42% были женщинами, средний стаж СД1 – 23 года, средний ИМТ – 33,7 кг/м², уровень HbA1c – 7,3%, время в целевом диапазоне гликемии – 65%, суточная доза инсулина – 69,1 Ед, 13 человек находились на помповой инсулинтерапии. Участники были рандомизированы в соотношении 1:1: группа №1 получала тирзепатид (n=12), группа №2 – плацебо (n=12). Дозу тирзепатида постепенно увеличивали с 2,5 мг до 5,0 мг. Участникам еженедельно проводилась коррекция доз инсулина на основании данных гликемии. Исследование завершили 11 участников в каждой группе: один человек, получавший тирзепатид, выбыл из исследования из-за усиления тревожности, совпавшего с трудностями в посещении визитов, один участник, получавший плацебо, выбыл из-за потери интереса к исследованию. К окончанию периода наблюдения все пациенты из группы тирзепатида достигли дозы 5 мг, за исключением одного, который получал 2,5 мг. Первичной конечной точкой было изменение массы тела за период исследования. Вторичными конечными точками были изменение доз инсулина, уровня HbA1c, особенностей питания и состава тела.
Спустя 12 недель группа тирзепатида продемонстрировала статистически значимое превосходство по снижению массы тела -10,3 кг, против -0,7 кг в группе плацебо (в среднем -8,7 кг (95% ДИ от -12,0 до -5,5 кг; p<0,0001), что эквивалентно снижению ИМТ на 3,0 пункта и уменьшению массы тела на 8,8%. Все участники группы тирзепатида и 9% участников группы плацебо потеряли ≥5% массы тела. 45% пациентов в группе тирзепатида снизили массу тела на ≥10%, в группе плацебо таких не было. В группе тирезепатида наблюдалось снижение уровня HbA1c (-0,35% [95% ДИ от -0,7 до 0,0%] по сравнению с плацебо; p=0,05) и общей суточной дозы инсулина (среднее геометрическое значение: -24,2 Ед/сутки для тирзепатида и -0,3 Ед/сутки для плацебо (-35,1% от исходного уровня по сравнению с плацебо, 95% ДИ от -46,5 до -21,3%; p=0,0002), причём уменьшились как базальные, так и болюсные дозы. Снижение дозы инсулина наблюдалось уже через 2 недели (у пациентов на помповой инсулинотерапии), достигло статистической значимости на 6-й неделе и сохранялось до конца 12-й недели, что указывает на возникновение эффекта до значимой потери веса и позволяет выдвинуть новую гипотезу о возможном влиянии тирзепатида на чувствительность к инсулину при СД1. Время в целевом диапазоне и время ниже целевого диапазона значимо не различались, однако средняя амплитуда колебаний глюкозы была достоверно ниже при приёме тирзепатида (–12,8 против –1,4; р=0,03). Также отмечалось значительное снижение жировой массы при незначимых изменениях безжировой массы тела при приеме тирзепатида. Из потерянного веса 82% составила жировая масса (средняя разница -7,2 кг [95% ДИ от -10,5 до -3,9 кг] по сравнению с плацебо; p=0,0002). Средняя разница в безжировой массе составила -1,8 кг ([95% ДИ от -3,75 до +0,1 кг] по сравнению с плацебо; p=0,06). Достоверно снизилось и потребление калорий (-429 ккал/день [95% ДИ от -852 до -5 ккал/день] по сравнению с плацебо; р=0,05), тогда как энергозатраты и самоотчётная физическая активность не изменились.
Всего было зафиксировано 14 нежелательных явлений у 9 пациентов, получавших тирзепатид, и лишь у 1 пациента из группы плацебо. Среди них: преходящая тошнота (n=4), постоянная тошнота (n=2), рвота (n=2), рефлюкс (n=2). Серьезные нежелательные явления отсутствовали. Прекращение участия из-за побочных эффектов произошло у одного пациента в группе тирзепатида и ни у одного в группе плацебо. Случаев тяжёлой гипогликемии или диабетического кетоацидоза (ДКА) не зарегистрировано. На вопрос, помог ли препарат удовлетворить их потребности в лечении диабета, 100% участников группы тирзепатида ответили утвердительно, в группе плацебо таковых было 37%.
Также было представлено ретроспективное наблюдательное исследование (2) 57 взрослых пациентов с СД1 и ожирением, получавших терапию тирзепатидом в течение 6 месяцев. Основной целью лечения у всех пациентов было улучшение контроля гликемии за счёт снижения инсулинорезистентности, снижение массы тела рассматривалось как дополнительный положительный эффект. Исходно средний возраст участников исследования составил 39 лет (26–52), стаж диабета – 20 лет, средняя масса тела – 101,6 кг (92,5–123,8), ИМТ – 36,3 кг/м² (33,2–40,6), HbA1c – 7,64% (6,90–8,28). Через 6 месяцев еженедельные дозы тирзепатида были следующими: 2,5 мг – у 9 пациентов (18%), 5 мг – у 37 (74%), 7,5 мг – у 2, 10 мг и 15 мг – по одному пациенту.
Через 6 месяцев среднее снижение массы тела среди 42 пациентов, завершивших наблюдение, составило -9,8 кг (7,7–11,9), что соответствует -9,3%, (р<0,001). Средняя суточная доза инсулина снизилась на 25,2% (8,2–26,1, р<0,001, n=27) – с 74,4 до 57,3 единиц в сутки со средним снижением общей суточной болюсной дозы на 11 единиц (4,5–17,5, p=0,002, n=26) и базальной дозы на 10,8 единиц (4,5–17,1, p=0,001, n=39). Средний уровень HbA1c уменьшился с 7,7% до 7,3% (р=0,008). Время в целевом диапазоне гликемии (3,9–10,0 ммоль/л) увеличилось с 55,1% до 62,3% (р=0,022), с соответствующим снижением времени выше целевого диапазона и без изменений времени ниже диапазона. Не было выявлено статистически значимой корреляции между степенью снижения массы тела и увеличением времени нахождения в целевом диапазоне.
О побочных эффектах сообщил 21 участник (36,8%), наиболее частыми были: тошнота и рвота – 26,3% (n=15), боли в животе – 14,0% (n=8). Из-за побочных эффектов прекратили приём тирзепатида 7 пациентов (12,3%). Зафиксированы три внеплановые госпитализации по поводу болей в животе, связанных с приёмом препарата (медиана продолжительности госпитализации – 1 день); у одного из пациентов при этом диагностирована желчнокаменная болезнь, случаев панкреатита зарегистрировано не было.
Таким образом, результаты первых исследований применения тирзепатида при СД1 указывают на возможность применения препарата в качестве вспомогательной терапии наряду с инсулином. Основным вопросом остается безопасность: необходимо разработать оптимальные схемы снижения доз инсулина, чтобы исключить риск как тяжелых гипогликемий, так и ДКА на фоне комбинированной терапии.
В настоящий момент также проводятся крупные РКИ 3 фазы препарата тирзепатид у пациентов с СД1 и ожирением – SURPASS-T1D-1 (NCT06914895) и SURPASS-T1D-2 (NCT06962280), итоги ожидаются в 2027 году. Если они подтвердят положительные результаты, полученные в данных небольших исследованиях, тирзепатид может стать первым инкретиновым препаратом, официально одобренным FDA для использования при СД1.
Источники:
Medscape (1): TIRTLE1
Medscape (2)
Материалы конференции: 61st EASD Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes
