Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) может быть как наследственным (20%) (нМРЩЖ), так и спорадическим (80%) (сМРЩЖ). Тотальная тиреоидэктомия в настоящий момент является стандартом лечения обеих форм. При нМРЩЖ, как правило, встречается мультифокальное поражение, что обуславливает ее необходимость. Однако, в случаях сМРЩЖ, ограниченного одной долей, имеется низкий риск контралатерального распространения (частота встречаемости двустороннего поражения составляет 0-9%). Результаты недавних исследований также позволяют предположить, что пациенты с ранней стадией сМРЩЖ могут достичь сопоставимых долгосрочных результатов с меньшим объемом оперативного вмешательства, который позволяет избежать потенциальных осложнений: послеоперационного гипопаратиреоза, повреждений возвратного гортанного нерва, а также пожизненной потребности в заместительной гормональной терапии. Данные соображения подчеркивают необходимость пересмотра рутинного проведения тотальной тиреоидэктомии и оценки альтернативных хирургических тактик при сМРЩЖ.
В феврале 2026 года в JAMA Otolaryngology-Head& Neck Surgery был опубликован систематический обзор и метаанализ, посвященный сравнению исходов при тотальной тиреоидэктомии и гемитиреоидэктомии у пациентов с сМРЩЖ.
Был выполнен поиск в базах данных MEDLINE, Embase, Сochrane Cenral Register of Controlled Trials и Scopus с момента создания до декабря 2025 года. Эффекты оценивались как отношение шансов (ОШ) или относительный риск (ОР) с 95% доверительными интервалами (ДИ) с использованием модели случайных эффектов. Риск систематической ошибки оценивался по шкале Ньюкасл-Оттава. Подход GRADE использовался для оценки качества и достоверности доказательств. Включались оригинальные сравнительные исследования (наблюдательные: когортные, случай-контроль; и экспериментальные: РКИ, нерандомизированные), в которых сообщалось об онкологических исходах (смертность, выживаемость, рецидивы и др.) и послеоперационных осложнениях после хирургического лечения у пациентов с гистологически подтвержденным сМРЩЖ. сМРЩЖ определялся как отсутствие семейного анамнеза МРЩЖ и других проявлений, ассоциированных с синдромами множественных эндокринных неоплазий (МЭН). Исследования включались независимо от того, проводилось ли тестирование на герминальные мутации RET, так как оно не является общедоступным. Однако в тех работах, где наличие или отсутствие мутаций в гене RET было известным, данные извлекались и анализировались. Исследования исключались, если в них отсутствовало четкое описание объема операции, имелись пациенты с химио- или лучевой терапии в анамнезе до операции, а также лица с отдаленными метастазами на момент диагностики. Первичными исходами являлись летальность, общая выживаемость, структурный рецидив, биохимическое излечение и развитие отдаленных метастазов. Вторичным исходом были послеоперационные осложнения.
Девять ретроспективных исследований с суммарно 1371 пациентом соответствовали критериям включения. Риск систематических ошибок был высоким в 4 исследованиях, умеренным – в 4 и низким – в 1 ввиду ретроспективного дизайна, ограниченного контроля вмешивающихся факторов и короткой продолжительности наблюдения. Достоверность доказательств была оценена как низкая по всем исходам, главным образом, из-за неточности (ввиду небольших размеров выборок и малого количества событий) и несогласованности (гетерогенности между исследованиями).
Из 1371 включенного пациента 531 (38,7%) перенес гемитиреоидэктомию и 840 (61,3%) – тотальную тиреоидэктомию. В группе гемитиреоидэктомии 295 из 397 пациентов (74,3%) с задокументированным полом были женщинами, средний возраст варьировал от 45,0 до 58,2 лет. Из 341 образований у 280 (82,1%) отсутствовало экстратиреоидное распространение. 284 из 401 опухоли (70,8%) имели размер менее 2 см. В 197 из 343 образований (57,4%) не было обнаружено метастазов в лимфатических узлах. Центральная лимфодиссекция была выполнена у 445 из 492 пациентов (90,4%). О боковой лимфодиссекции сообщалось непоследовательно. Мультифокальные опухоли были зарегистрированы у 30 из 330 пациентов (9,1%). Тестирование на герминальные мутации RET также регистрировалось непоследовательно: оно было проведено в 6 исследованиях.
Согласно результатам, не было обнаружено статистически значимых различий между гемитиреоидэктомией и тотальной тиреоидэктомией по следующим показателям:
- Летальность в течение 5 лет (4 исследования, n=256): относительный риск (ОР) 0,30; 95% ДИ, 0,07-1,35; I²=0%; в сроки более 5 лет (n=460): ОР 1,00; 95% ДИ, 0,40-2,47. Анализ чувствительности, ограниченный исследованиями с отсутствием/наличием мутаций RET, показал сопоставимые результаты.
- Общая выживаемость в течение 5 лет (2 исследования, n=451): ОР 1,02; 95% ДИ, 0,94-1,11; I²=79,1%. Анализ чувствительности, ограниченный пациентами, которым определяли мутации RET, подтвердил эти выводы.
- Биохимическое излечение (оцениваемый как уровень кальцитонина в сыворотке крови в пределах нормы, а также уровень РЭА) в течение 5 лет (2 исследования, n=256): отношение шансов (ОШ) 0,86; 95% ДИ, 0,47-1,56; I²=0%; и при более длительном наблюдении (n=1103): ОШ 0,87 (95% ДИ, 0,26-2,89; I²=91,2%). Анализ чувствительности, стратифицированный по статусу RET-мутаций, продемонстрировал согласующиеся результаты.
- Развитие отдаленных метастазов в течение 5 лет (2 исследования, n=68, отадленные метастазы – у 10 из 68): ОШ 1,64 (95% ДИ, 0,09-31,52; I²=62,4%). Небольшое количество событий не позволило провести содержательный анализ чувствительности.
Что касается структурного рецидива (определявшегося как обнаружение по крайней мере одного солидного образования при инструментальном обследовании), то при наблюдении до 5 лет (4 исследования, n=215) тотальная тиреоидэктомия не была ассоциирована со снижением шансов структурного рецидива (ОШ 0,45; 95% ДИ, 0,14-1,49; I²=29,9%). Однако при более длительном наблюдении (3 исследования, n=601) снижение шансов прослеживалось (ОШ 7,26; 95% ДИ, 1,07-49,21; I²=77,5%). При этом, анализ чувствительности, исключающий исследования, в которых спорадические случаи определялись клинически, не показал различий.
Послеоперационные осложнения чаще наблюдались в группе тотальной тиреоидэктомии.
Таким образом, выводы этого систематического обзора и метаанализа, основанные на данных ретроспективных исследований, позволяют предположить, что гемитиреоидэктомия имеет сопоставимые с тотальной тиреоидэктомией онкологические исходы у отдельных пациентов с сМРЩЖ, а именно при RET-отрицательных опухолях размером менее 2 см, без поражения лимфатических узлов или местной инвазии.
При интерпретации данных результатов следует учитывать ряд ограничений. Ретроспективность всех включенных исследований обуславливает риск систематической ошибки отбора, неполного сбора данных и отсутствия учета вмешивающихся факторов. Учитывая данные ограничения, статистическую неточность, незначимые результаты ретроспективных исследований не следует интерпретировать как демонстрацию эквивалентности этих подходов. Тем не менее, данная работа дает представление о потенциальной жизнеспособности более консервативных хирургических подходов у отдельных пациентов с сМРЩЖ, а также подчеркивает важность совместного принятия решений в клинической практике.
