Сердечная недостаточность (СН) является частым осложнением сахарного диабета (СД) с распространенностью до 22% у лиц с СД, заболеваемость которым растет. Данные свидетельствуют о том, что СН может развиваться у лиц с СД при отсутствии артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца или структурных заболеваний сердца. СН может быть первым проявлением кардиальной патологии у людей с СД. Учитывая, что за последнее десятилетие распространенность СД (особенно диабета 2 типа) во всем мире возросла на 30% (при этом ожидается дальнейшее увеличение распространенности), бремя СН для системы здравоохранения будет продолжать расти. В связи с этим Американская диабетическая ассоциация (АДА) при участии представителей Американского колледжа кардиологов (АКК) выпустила консенсус, основанный на недавно опубликованных рекомендациях АКК по СН. Консенсус дает практикующим врачам четкие рекомендации по подходам к скринингу и диагностике СН у лиц с нарушения углеводного обмена. Приводим основные положения данного документа.
Эпидемиология
- И сахарный диабет 1 типа (СД1), и сахарный диабет 2 типа (СД2) увеличивают риск развития СН, однако это состояние может быть более распространено при СД1
- СН более распространена среди людей с СД даже после поправки на возраст и сопутствующие заболевания
- СН может первым проявление кардиальной патологии у лиц с СД
Патофизиология
- При СД может развиваться «диабетическая кардиомиопатия», определяемая как систолическая или диастолическая дисфункция без иных причин (таких как ИБС, артериальная гипертензия и других). Это состояние чаще встречается у женщин
- И СН с сохранной фракцией выброса (СНсФВ), и СН со сниженной фракцией выброса (СНнФВ) могут встречаться при СД
- Патофизиология СН у лиц с СД включает комплекс нарушений, вызывающих ремоделирование миокарда и оказывающих пагубное влияние на мышечную функцию
Диагностика и стадии
Стадийность СН приведена в соответствии с вышеупомянутыми рекомендациями АКК, а также принятом в 2021 г. Универсальном определении СН.
Стадия А: Риск СН
- Все лица с СД и/или другими факторами риска СН могут быть отнесены к данной стадии СН
Стадия B: Пре-недостаточность/Раннее выявление СН
- Многие лица с СД имеют стадию B СН, определяемую как отсутствие симптомов СН при одном из следующих критериев: структурное изменение сердца, нарушение сердечной функции, повышение натрийуретического пептида или сердечного тропонина
- Раннее выявление СН позволяет назначить своевременное лечения для предотвращения неблагоприятных исходов
- Измерение натрийуретического пептида или высокочувствительного сердечного тропонина не реже одного раза в год рекомендуется для выявления наличия стадии B СН и определения риска прогрессирования до симптоматической СН
- Пороговые значения для показателей: BNP (50 пг/мл), NT-proBNP (125 пг/мл), высокочувствительный сердечный тропонин (верхний референтный предел) для определения риска СН основаны на популяционных данных и данных клинических исследований
- Определение натрийуретического пептида или высокочувствительного сердечного тропонина должно быть частью индивидуального плана лечения
Стадии C и D: СН с симптомами
- Клиницистам следует знать о многочисленных симптомах, признаках и физикальных данных, характерных для СН
- Рекомендуемые лабораторные исследования для пациентов с СН включают натрийуретический пептид, общий анализ крови, общий анализ мочи, электролиты сыворотки, мочевину крови, креатинин сыворотки, глюкозу, профиль липидов натощак, печеночные показатели и тиреотропный гормон. Также рекомендуются рентгенография грудной клетки и ЭКГ в 12 отведениях
- Визуализирующие исследования, такие как трансторакальная эхокардиография, предоставляю важную информацию при обследовании пациента с подозреваемой или подтвержденной СН
- Когда СН диагностируется у лиц с диабетом, следует провести соответствующее обследование, направленное на выявление ИБС
Лечение
Общие рекомендации
- Рекомендованы периодический контроль уровня калия в сыворотке крови, минимизация потребления алкоголя и курения
- Рекомендуются регулярные индивидуальные физические упражнения, поскольку было показано, что они полезны для людей с диабетом и сердечной недостаточностью
- Снижение массы тела может снизить кардиометаболический риск и риск сердечной недостаточности
- Неблагоприятные социальные условия (такие как отсутствие работы, продовольственного обеспечения, грамотности в вопросах здоровья, жилья и безопасной среды) должны быть выявлены и по возможности скорректированы для обеспечения доступа к медицинской помощи
Медикаментозное лечение СН стадий А и В
- Ингибиторы АПФ (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) являются предпочтительными препаратами для лечения пациентов со стадиями СН А или В и с СД1 или СД2 и артериальной гипертензией, особенно при наличии альбуминурии и/или ИБС
- Было показано, что лечение тиазидными диуретиками или иАПФ более эффективно, чем лечение блокаторами кальциевых каналов, в предотвращении прогрессирования СН, и их использование рекомендуется для лечения пациентов с СД и артериальной гипертензией
- У пациентов с СД и ХБП без симптоматической СН использование финеренона (нестероидного антагонистами минералокортироидных рецепторов, АМР), может замедлить прогрессирование ХБП и снизить риск развития СН
- Необходим регулярный мониторинг уровня калия в сыворотке при использовании АМР и других блокаторов РААС
Медикаментозное лечение СН стадий С и D
- Медикаментозное лечение СНнФВ при СД аналогично таковому при СНнФВ без СД и включает в себя: комбинацию ингибитора неприлизина и БРА, иАПФ, БРА, некоторые бета-блокаторы, АМР, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2)
- Сакубитрил/валсартан является терапией первой линии у пациентов с СД и СНнФВ, и его использование предпочтительнее, чем иАПФ или БРА
- У лиц с СНсФВ целесообразно рассмотреть возможность лечения спиронолактоном или сакубитрилом/валсартаном
- У лиц с СНсФВ лечение иНГЛТ-2 является клинически доказанной терапией для снижения числа госпитализаций по поводу СН
Медикаментозное лечение гиперлипидемии
- Терапия статинами для пациентов с СД рекомендована в зависимости от возраста и фоновых факторов риска
Сахароснижающая терапия у лиц с СД и СН
- Сахароснижающие препараты по-разному влияют на риск СН. Индивидуальные факторы сердечно-сосудистого риска должны быть тщательно изучены и учтены при выборе терапии СД
- иНГЛТ-2 являются важным элементом лечения для всех пациентов с СД и симптоматической СН и должны использоваться у лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе с СН стадии B
- Если необходим дополнительный гликемический контроль для человека с СД2 с риском или установленной СН, использование агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 типа (арГПП-1), метформина или обоих препаратов должно быть предпочтительнее препаратов сульфонилмочевины
- Ингибиторы ДПП-4 или тиазолидиндионы не рекомендуются пациентам с СД и СН стадий В, С и D
- Лечение инсулином может быть добавлено, если показан дополнительный гликемический контроль
Ссылки:
