Руководство по ведению пациентов с остеопорозом

В конце апреля 2022 г. Фонд здоровья костей и остеопороза (The Bone Health & Osteoporosis Foundation) обновил свое руководство по ведению пациентов с остеопорозом. Документ посвящен профилактике, оценке риска, диагностике и лечению заболевания у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет. Приводим перевод его синопсиса.

Универсальные рекомендации:

1. Консультирование пациентов по вопросам риска развития остеопороза, переломов и их последствий.
2. Достаточное потребление кальция с продуктами питания (1000 мг для мужчин в возрасте 50-70 лет и 1200 мг для женщин старше 50 лет и мужчин старше 70 лет в сутки) или прием препаратов кальция при его недостаточном содержании в пищевом рационе.
3. Контроль уровня 25 (OH) витамина D в сыворотке крови и поддержание его уровня в целевом диапазоне (30-50 нг/мл). Прием витамина D (800-1000 МЕ в сутки) у лиц старше 50 лет при необходимости с целью достижения нормальных значений. Пациентам с синдромом мальабсорбции могут потребоваться более высокие дозы.
4. Выявление и устранение модифицируемых факторов риска, связанных с рисками возникновения падений, таких как коррекция сниженной остроты зрения, уменьшение потребления лекарственных препаратов, снижающих концентрацию внимания и негативно влияющих на равновесие, а также повышение безопасности домашней обстановки.
5. Отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя.
6. Физические упражнения с осевыми нагрузками, умеренные силовые тренировки для укрепления мышечного корсета и улучшения координации.
7. Анальгетики, контрастное тепло, ограниченный постельный режим, физическая терапия и другие нефармакологические методы коррекции боли у пациентов с болевым синдромом на фоне перелома. В случае сохраняющихся симптомов рекомендовано обращение к специалистам по боли.
8. Наблюдение в службах профилактики повторных переломов для пациентов с переломами.

Рекомендации по диагностике:

1. Рассмотрение любого перелома во взрослом возрасте независимо от причины как подозрение на остеопороз.
2. Ежегодное измерение роста, предпочтительно с помощью настенного ростомера (без обуви).
3. Ведение истории падений.
4. Определение минеральной плотности костной ткани (МПК) для:
   - женщин старше 65 лет и мужчин старше 70 лет
   - женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 50-69 лет на основании рассчитанного риска
   - женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет, перенесших перелом во взрослом возрасте
5. Использование рентгеновского денситометра высокого качества, при этом повторное измерение следует проводить на том же аппарате.
6. Диагноз устанавливается на основании истории переломов во взрословм возрасте или при снижении МПК на 2,5 и более стандартных отклонений (SD) по Т-критерию.
7. Проведение стандартной рентгенографии позвоночника для выявления компрессионных переломов тел позвонков для:
   - женщин старше 65 лет при снижении МПК на 1,0 и более SD по Т-критерию в шейке бедренной кости
   - женщин старше 70 лет и мужчин старше 80 лет при снижении МПК на 1,0 и более SD по Т-критерию в поясничном отделе позвоночника, бедре или шейке бедра
   - мужчин в возрасте 70-79 лет при снижении МПК на 1,5 и более SD по Т-критерию в поясничном отделе позвоночника, бедре или шейке бедра
   - женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет, при наличии следующих факторов: любой перелом во взрослом возрасте, снижение в росте на 4 см в течение жизни или на 2 см при регулярном медицинском контроле, принимающим глюкокортикоиды, с диагностированным гиперпаратиреозом.
8. Исключение вторичных причин остеопороза.
9. Определение маркеров костного обмена отдельным женщинам в постменопаузе, не получающим лечения, с целью оценки скорости потери МПК
10. Оценка здоровья скелета и измерение МПК перед плановыми ортопедическими вмешательствами на основании факторов риска

Рекомендации по медикаментозному лечению:

1. Индивидуально подобранный план медикаментозного лечения - нет универсальных рекомендаций, применимых ко всем пациентам
2. Препараты, одобренные FDA для лечения остеопороза, включают: бисфосфонаты (алендронат, ибандронат, ризедронат, золедроновая кислота); эстраген-гестагенные препараты, модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен, базедоксифен); аналоги паратиреоидного гормона (терипаратид, абалопаратид); моноклональное антитело к RANKL (деносумаб); антитело к склеростину (ромозосумаб); кальцитонин лосося.
3. Рассмотреть назначение медикаментозной терапии у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет с целью первичной профилактики переломов в следующих случаях:
   - снижения МПК на 2,5 и более SD по Т-критерию в шейке бедренной кости, бедре в целом, поясничных позвонках и дистальной трети лучевой кости, измеренной с помощью рентгеновской денситометрии
   - снижения МПК от - 1,0 до - 2,5 SD по Т-критерию (остеопения) в шейке бедренной кости, бедре в целом, измеренной с помощью рентгеновской денситометрии, с 10-летним риском перелома бедра более 3% или переломов позвонков, бедра, предплечья или проксимального отдела плечевой кости более 20% по результатам оценки FRAX.
4. Рассмотреть назначение медикаментозной терапии у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет с целью вторичной профилактики переломов при наличии следующих критериев:
   - при наличии перелома бедренной кости или позвонков независимо от МПК
   - при наличии перелома в проксимальном отделе плечевой кости, таза или дистальном отделе предплечья у лиц с остеопенией
5. Инициировать антирезорбтивную терапию после прекращения лечения деносумабом, терипаратидом, абалопаратидом и ромозумабом.

Рекомендации по динамическому наблюдению:

1. Повторное измерение МПК через 1-2 года после начала лечения или коррекции терапии. Более частое измерение оправдано у лиц в группе высокого риска (множественные переломы в анамнезе, пожилой возраст, очень низкая МПК). Более редкое измерение возможно у лиц с остеопенией или нормальным уровнем МПК при отсутствии переломов в анамнезе и не получающих лечения.
2. Мониторинг пациентов, получающих лекарственную терапию:
   - регулярная оценка риска переломов, приверженности к лечению и необходимости продолжения терапии
   - измерение МПК в поясничном отделе позвоночника, шейке бедра или бедре в целом. При невозможности измерения в одном из отделов целесообразно определение МПК в проксимальном отделе лучевой кости
   - для пациентов с умеренным риском переломов (Т-критерий не ниже -2,5 SD и отсутствие новых переломов в анамнезе) возможно рассмотреть вопрос о «лекарственных каникулах» после трех лет лечения внутривенными бисфосфонатами и пяти лет таблетированными
   - при каждом визите необходимо задавать открытые вопросы о лечении, чтобы узнать мысли пациентов о возможных побочных эффектах и опасениях. Необходимо сообщать о соотношении риска и пользы и подтвердить понимание пациентов о риске нежелательных явлений при лечении (обычно очень низкого), риске переломов и их негативных последствий без лечения (обычно значительно выше)

Полный текст руководства: The clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis