26 мая 2022
В конце апреля 2022 г. Фонд здоровья костей и остеопороза (The Bone Health & Osteoporosis Foundation) обновил свое руководство по ведению пациентов с остеопорозом. Документ посвящен профилактике, оценке риска, диагностике и лечению заболевания у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет. Приводим перевод его синопсиса.
Универсальные рекомендации:
- Консультирование пациентов по вопросам риска развития остеопороза, переломов и их последствий.
- Достаточное потребление кальция с продуктами питания (1000 мг для мужчин в возрасте 50-70 лет и 1200 мг для женщин старше 50 лет и мужчин старше 70 лет в сутки) или прием препаратов кальция при его недостаточном содержании в пищевом рационе.
- Контроль уровня 25 (OH) витамина D в сыворотке крови и поддержание его уровня в целевом диапазоне (30-50 нг/мл). Прием витамина D (800-1000 МЕ в сутки) у лиц старше 50 лет при необходимости с целью достижения нормальных значений. Пациентам с синдромом мальабсорбции могут потребоваться более высокие дозы.
- Выявление и устранение модифицируемых факторов риска, связанных с рисками возникновения падений, таких как коррекция сниженной остроты зрения, уменьшение потребления лекарственных препаратов, снижающих концентрацию внимания и негативно влияющих на равновесие, а также повышение безопасности домашней обстановки.
- Отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя.
- Физические упражнения с осевыми нагрузками, умеренные силовые тренировки для укрепления мышечного корсета и улучшения координации.
- Анальгетики, контрастное тепло, ограниченный постельный режим, физическая терапия и другие нефармакологические методы коррекции боли у пациентов с болевым синдромом на фоне перелома. В случае сохраняющихся симптомов рекомендовано обращение к специалистам по боли.
- Наблюдение в службах профилактики повторных переломов для пациентов с переломами.
Рекомендации по диагностике:
- Рассмотрение любого перелома во взрослом возрасте независимо от причины как подозрение на остеопороз.
- Ежегодное измерение роста, предпочтительно с помощью настенного ростомера (без обуви).
- Ведение истории падений.
- Определение минеральной плотности костной ткани (МПК) для:
- женщин старше 65 лет и мужчин старше 70 лет
- женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 50-69 лет на основании рассчитанного риска
- женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет, перенесших перелом во взрослом возрасте - Использование рентгеновского денситометра высокого качества, при этом повторное измерение следует проводить на том же аппарате.
- Диагноз устанавливается на основании истории переломов во взрословм возрасте или при снижении МПК на 2,5 и более стандартных отклонений (SD) по Т-критерию.
- Проведение стандартной рентгенографии позвоночника для выявления компрессионных переломов тел позвонков для:
- женщин старше 65 лет при снижении МПК на 1,0 и более SD по Т-критерию в шейке бедренной кости
- женщин старше 70 лет и мужчин старше 80 лет при снижении МПК на 1,0 и более SD по Т-критерию в поясничном отделе позвоночника, бедре или шейке бедра
- мужчин в возрасте 70-79 лет при снижении МПК на 1,5 и более SD по Т-критерию в поясничном отделе позвоночника, бедре или шейке бедра
- женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет, при наличии следующих факторов: любой перелом во взрослом возрасте, снижение в росте на 4 см в течение жизни или на 2 см при регулярном медицинском контроле, принимающим глюкокортикоиды, с диагностированным гиперпаратиреозом. - Исключение вторичных причин остеопороза.
- Определение маркеров костного обмена отдельным женщинам в постменопаузе, не получающим лечения, с целью оценки скорости потери МПК
- Оценка здоровья скелета и измерение МПК перед плановыми ортопедическими вмешательствами на основании факторов риска
Рекомендации по медикаментозному лечению:
- Индивидуально подобранный план медикаментозного лечения - нет универсальных рекомендаций, применимых ко всем пациентам
- Препараты, одобренные FDA для лечения остеопороза, включают: бисфосфонаты (алендронат, ибандронат, ризедронат, золедроновая кислота); эстраген-гестагенные препараты, модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен, базедоксифен); аналоги паратиреоидного гормона (терипаратид, абалопаратид); моноклональное антитело к RANKL (деносумаб); антитело к склеростину (ромозосумаб); кальцитонин лосося.
- Рассмотреть назначение медикаментозной терапии у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет с целью первичной профилактики переломов в следующих случаях:
- снижения МПК на 2,5 и более SD по Т-критерию в шейке бедренной кости, бедре в целом, поясничных позвонках и дистальной трети лучевой кости, измеренной с помощью рентгеновской денситометрии
- снижения МПК от - 1,0 до - 2,5 SD по Т-критерию (остеопения) в шейке бедренной кости, бедре в целом, измеренной с помощью рентгеновской денситометрии, с 10-летним риском перелома бедра более 3% или переломов позвонков, бедра, предплечья или проксимального отдела плечевой кости более 20% по результатам оценки FRAX. - Рассмотреть назначение медикаментозной терапии у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет с целью вторичной профилактики переломов при наличии следующих критериев:
- при наличии перелома бедренной кости или позвонков независимо от МПК
- при наличии перелома в проксимальном отделе плечевой кости, таза или дистальном отделе предплечья у лиц с остеопенией - Инициировать антирезорбтивную терапию после прекращения лечения деносумабом, терипаратидом, абалопаратидом и ромозумабом.
Рекомендации по динамическому наблюдению:
- Повторное измерение МПК через 1-2 года после начала лечения или коррекции терапии. Более частое измерение оправдано у лиц в группе высокого риска (множественные переломы в анамнезе, пожилой возраст, очень низкая МПК). Более редкое измерение возможно у лиц с остеопенией или нормальным уровнем МПК при отсутствии переломов в анамнезе и не получающих лечения.
- Мониторинг пациентов, получающих лекарственную терапию:
- регулярная оценка риска переломов, приверженности к лечению и необходимости продолжения терапии
- измерение МПК в поясничном отделе позвоночника, шейке бедра или бедре в целом. При невозможности измерения в одном из отделов целесообразно определение МПК в проксимальном отделе лучевой кости
- для пациентов с умеренным риском переломов (Т-критерий не ниже -2,5 SD и отсутствие новых переломов в анамнезе) возможно рассмотреть вопрос о «лекарственных каникулах» после трех лет лечения внутривенными бисфосфонатами и пяти лет таблетированными
- при каждом визите необходимо задавать открытые вопросы о лечении, чтобы узнать мысли пациентов о возможных побочных эффектах и опасениях. Необходимо сообщать о соотношении риска и пользы и подтвердить понимание пациентов о риске нежелательных явлений при лечении (обычно очень низкого), риске переломов и их негативных последствий без лечения (обычно значительно выше)
Полный текст руководства: The clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis
