Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного СД.
В октябре 2023 года на ежегодной конференции Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD), а также в журнале JAMA, группа исследователей из Ирландии представила результаты исследования по применению метформина у пациенток с ГСД. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании приняли участие 510 женщин (средний возраст 34,3 года; 535 беременностей) с ГСД, рандомизированных в соотношении 1:1 для получения плацебо или метформина в дозе 2500 мг (1500 мг утром и 1000 мг вечером) с момента диагностики ГСД и до родов. Набор участников проводился с июня 2017 г. по сентябрь 2022 г. с последующим наблюдением до 12 недель послеродового периода. Комбинированной первичной конечной точкой являлось начало инсулинотерапии и гликемия ≥5,1 ммоль/л на 32-й и 38-й неделях гестации. К вторичным материнским исходам относились время начала введения инсулина, доза инсулина, развитие гипертензии или преэклампсии, любых кровотечений, способ и время родов с определением числа родившихся до 37 недель беременности, прибавка массы тела, показатели самоконтроля гликемии, а также удовлетворенность лечением. Вторичные неонатальные исходы включали вес ребенка при рождении, длину тела и окружность головы, макросомию плода более 4 кг, низкую массу тела при рождении менее 2,5 кг, долю младенцев с неонатальными заболеваниями, включая потребность в интенсивной терапии, желтуху, требующую фототерапии, серьезные врожденные аномалии, оценку по шкале Апгар через 5 минут и неонатальную гипогликемию (<2,6 ммоль/л в течение 60 минут после родов).
Согласно полученным результатам комбинированная первичная конечная точка значимо не отличалась в исследуемых группах и наблюдалась в 150 случаях (56,8%) в группе метформина и в 167 случаях (63,7%) в группе плацебо (ОР, 0,89 [95% ДИ, 0,78-1,02]; р = 0,13). Несмотря на это потребность в инсулине (38,4% против 51,1% в группе плацебо (ОР, 0,75 [95% ДИ, 0,62-0,91]; р = 0,004)), уровень гликемии натощак на 32-й (4,9 против 5,0 ммоль/л, р = 0,03) и 38-й неделях беременности (4,5 против 4,7 ммоль/л, р <0,001), набор массы тела (0,8 кг против 2,0 кг, р = 0,003), вес ребенка при рождении (3393 г против 3506 г, р = 0,005) и количество детей с весом более 4000 г (7,6% против 14,8%, р = 0,02) были значимо меньше в группе пациенток, получавших метформин. Среди группы, получавшей метформин, отмечалось незначительное преобладание маловесных для своего гестационного возраста детей (менее 10-го процентиля): 5,7% против с 2,7% в группе плацебо (р = 0,13), других отличий в неонатальных исходах между группами не зафиксировано.
В текущих рекомендациях Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) говорится, что метформин является подходящей терапией для лечения ГСД. Однако Американская диабетическая ассоциация и Общество медицины матери и плода не рекомендуют в качестве первой линии применение метформина при ГСД, особенно в случае беременности, сопровождающейся гипертонией, преэклампсией или при рисках рождения ребенка с задержкой внутриутробного развития. Беременность является противопоказанием для всех препаратов метформина, зарегистрированных на территории Российской Федерации, кроме одного. В новой редакции от августа 2023 года инструкции по медицинскому применению пролонгированной формы метформина, Глюкофаж®Лонг 500 мг, беременность исключена из противопоказаний к применению. Однако в клинических рекомендациях и Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (11-й выпуск) при необходимости назначения препаратов для снижения гликемии рекомендована только инсулинотерапия.
Таким образом, несмотря на наличие ряда положительных результатов, отсутствие отдаленного наблюдения за пациентками и их детьми и незначительный риск рождения маловесных детей не позволяет в настоящее время отнести метформин к препаратам выбора при ГСД. Поиск более удобного в применении и доступного препарата, чем инсулин, для лечения ГСД является открытым вопросом и требует дальнейших исследований.
Источники:
∙ Medscape
∙ JAMA - статья
∙ Clinicaltrials.gov
