Гипогликемические состояния у пациентов с сахарным диабетом (СД) совсем не редкость, в особенности среди лиц, находящихся на инсулинотерапии или принимающих препараты группы производных сульфонилмочевины (ПСМ). Данное состояние ассоциировано не только с ухудшением качества жизни, значимыми экономическими потерями, но также и со снижением приверженности к лечению, что неминуемо повышает риски прогрессирования осложнений сахарного диабета и сопутствующих заболеваний. Гипогликемией принято считать уровень глюкозы плазмы менее 2,8 ммоль/л в сочетании с соответствующей клинической симптоматикой. Однако согласно Российским клиническим рекомендациям, значения глюкозы плазмы от 3,9 ммоль/л и ниже у пациентов на сахароснижающей терапии требуют немедленного купирования данного состояния даже при отсутствии характерных симптомов.
В декабре 2022 г. Endocrine Society опубликовало практические рекомендации по вопросам ведения пациентов с сахарным диабетом и высоким риском гипогликемий. В формате вопросов и ответов междисциплинарная группа в составе экспертов-клиницистов, представителей пациентских организаций, а также врачей-методистов определила 10 наиболее актуальных проблем, связанных с гипогликемическими состояниями у пациентов с СД. Ниже приведен краткий перевод этих рекомендаций:
Вопрос 1. Является ли непрерывное мониторирование уровня глюкозы (НМГ) более предпочтительным методом относительно традиционного самоконтроля гликемии у пациентов с СД 1 типа, находящихся на инсулинотерапии в режиме многократных подкожных инъекций?
Ответ. Пациентам с СД 1 типа на интенсифицированной инсулинотерапии рекомендуется отдавать предпочтение системам НМГ по сравнению с самоконтролем гликемии с помощью глюкометра.
Вопрос 2. Постоянное НМГ в реальном времени в сочетании с помповой инсулинотерапией или режим многократных инъекций с самоконтролем 3 и более раз в сутки – что следует использовать пациенту с СД 1 типа?
Ответ. Применение постоянного НМГ в реальном времени в сочетании с помповой инсулинотерапией более предпочтительно для детей и взрослых с СД 1 типа.
Вопрос 3. Следует ли пациентам с СД 2 типа, наблюдаемым в амбулаторных условиях, использовать НМГ в «слепом» режиме (т.н. профессиональное НМГ) или НМГ в реальном времени в случае получения ими препаратов инсулина и/или ПСМ, а также имеющих высокий риск гипогликемии?
Ответ. Учитывая, что НМГ в режиме реального времени позволяет пациенту совместно с лечащим врачом вносить корректировки в управление заболеванием даже в амбулаторных условиях, именно данный способ контроля уровня глюкозы крови, а не «профессиональное» НМГ, является методом выбора у пациентов с СД2, имеющих высокий риск гипогликемии и получающих препараты инсулина/ПСМ.
Вопрос 4. Возможна ли инициация НМГ в стационарных условиях в отдельной группе пациентов, имеющих высокий риск гипогликемий?
Ответ. Среди отдельных пациентов с высоким риском гипогликемий рекомендуется начинать НМГ в условиях стационара, параллельно сочетая данный метод с периодическим определением гликемии при помощи глюкометра с целью калибровки прибора.
Вопрос 5. Рационально ли пациенту, уже использующему систему НМГ, продолжать данный метод контроля уровня глюкозы во время нахождения в стационаре или необходимо переходить на общепринятое измерение уровня гликемии с использованием глюкометра?
Ответ. В случае, если пациент с высоким риском гипогликемий при поступлении в стационар уже использует НМГ, следует продолжить контроль гликемии с применением данной системы в сочетании с периодическим измерением глюкозы при помощи глюкометра.
Вопрос 6. Следует ли при стационарном ведении пациентов с высоким риском гипогликемий использовать данные электронных медицинских карт в специальных программах для разработки механизмов профилактики гипо- и гипергликемических состояний и улучшения исходов пациента?
Ответ. Да, у пациентов, подверженных высокому риску гипогликемий, оправданно использование специальных программ с интегрированными в них данными электронной медицинской карты пациента, позволяющих отследить тенденцию гликемии и вовремя скорректировать терапию.
Вопрос 7. Какие препараты инсулина более предпочтительны у лиц, получающих базальную инсулинотерапию и подверженных высокому риску гипогликемий – аналоги инсулина длительного действия или препараты человеческого инсулина?
Ответ. При принятии решения о конкретном препарате базального инсулина у пациентов с высоким риском гипогликемий как во взрослой, так и в педиатрической практике следует отдавать предпочтение аналогам инсулина длительного действия, а не НПХ-инсулину.
*НПХ - Нейтральный протамиин Хагедорна
Вопрос 8. Препараты инсулина короткого или ультракороткого действия: какой препарат следует использовать пациентам с высоким риском гипогликемий, получающим интенсифицированную (базис-болюсную) инсулинотерапию?
Ответ. Быстродействующие аналоги инсулина, в отличие от человеческих генно-инженерных инсулинов, являются препаратами выбора у лиц взрослого и детского возраста, получающих интенсифицированную инсулинотерапию и подверженных высокому риску гипогликемий.
Вопрос 9. Имеет ли смысл пациентам с СД, получающим инсулинотерапию и подверженным высокому риску гипогликемий, прохождение обучения по структурированной программе с последующим наблюдением, или достаточно обобщенных рекомендаций?
Ответ. С целью профилактики повторных гипогликемий всем лицам, получающим препараты инсулина, рекомендуется прохождение обучения по структурированной программе независимо от типа диабета и возраста пациента.
Вопрос 10. Какие препараты глюкагона следует использовать для купирования тяжелой гипогликемии – в форме лиофилизата (порошок + растворитель) или формы, готовые к использованию?
Ответ. Амбулаторным пациентам с тяжелой гипогликемией рекомендуется использовать препараты уже готовые формы глюкагона.
Источники:
∙ Практические рекомендации Endocrine Society по ведению пациентов с сахарным диабетом и высоким риском гипогликемий
∙ Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом – 10-й выпуск
