Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE) выпустила первое официальное руководство по использованию передовых технологий в лечении людей с сахарным диабетом (СД). Рекомендации охватывают использование непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ), инсулиновых помп, умных шприц-ручек, автоматизированных систем доставки инсулина, телемедицинских технологий и приложений для смартфонов. Они были представлены 28 мая во время виртуального ежегодного собрания AACE 2021 г и одновременно опубликованы в журнале Endocrine Practice.
Ниже приведен перевод основных положений рекомендаций, представленных в виде вопросов и ответов на них:
А. Какие показатели глюкозы следует использовать в клинической практике для оценки гликемического статуса?
1) Каковы приоритетные показатели для принятия клинических решений относительно использования технологий у пациентов с СД?
- Установленные клинические цели следует использовать для индивидуализации целевых показателей гликемии и корректировки терапии в зависимости от общего состояния здоровья, сопутствующих заболеваний и состояний (например, беременность, старческая астения) и риска гипогликемии у каждого пациента:
— для всех людей с СД:
- Количество дней активного использования НМГ: предпочтительно 14 дней
- Процент данных, доступных при активном использовании НМГ: >70% данных за 14 дней
- Среднее значение глюкозы: индивидуально (целевые значения)
- Индекса мониторирования гликемии (GMI): индивидуально (целевые значения)
- Гликемическая вариабельность, (% CV [коэффициент вариации]): ≤36%
— Большинство пациентов с СД 1/СД 2:
- Время нахождения в целевом диапазоне (% TIR) от 3,9 до 9,9 ммоль/л: >70%
- Время нахождения ниже целевого диапазона (%TBR) <3,9 ммоль/л: <4%
- %TBR < 2,9 ммоль/л: <1%
- Время нахождения выше целевого диапазона (%TAR) >9,9 ммоль/л: <25%
- %TAR >13,9 ммоль/л: <5%
— Пожилые/пациенты высокого риска СД1/СД2:
- %TIR от 3,9 до 9,9 ммоль/л: >50%
- %TBR <3,9 ммоль/л: <1%
- %TBR < 2,9 ммоль/л: ~0%
- %TAR >13,9 ммоль/л: <10%
— Беременные с СД1:
- %TIR от 3,5 до 7,7 ммоль/л: >70%
- %TBR <3,5 ммоль/л: <4%
- %TBR <3,0 ммоль/л: <1%
- %TAR >7,7 ммоль/л: <25%
- Два показателя, %TIR и %TBR, следует использовать в качестве отправной точки для оценки качества гликемического контроля и в качестве основы для коррекции терапии с акцентом на снижение %TBR, при значениях ниже 3,0 ммоль/л или 3,9 ммоль/л в процентном соотношении близким или выходящим за пределы целевых значений по данным НМГ
В. Кому будут полезны технологии в лечении СД?
1. Технологии мониторинга гликемии
1) Кому будет полезно рутинное использование непрерывного мониторирования гликемии?
- НМГ настоятельно рекомендуется для всех людей с СД, получающих интенсифицированную инсулинотерапию, определяемую как 3 или более инъекций инсулина в день или использование инсулиновой помпы.
- Самоконтроль гликемии рекомендуется для людей, получающих инсулинотерапию, которые имеют ограниченный успех в использовании НМГ или не могут или не хотят использовать НМГ.
- НМГ рекомендуется для всех людей с частыми/тяжелыми/ночными/бессимптомными гипогликемиями.
- НМГ рекомендован детям/подросткам с СД1.
- НМГ рекомендован беременным женщинам с СД1 и СД2, получающим интенсифицированную инсулинотерапию.
- НМГ рекомендован женщинам с гестационным сахарным диабетом (ГСД), получающим инсулинотерапию.
- НГМ может быть рекомендован женщинам с ГСД, не получающим инсулинотерапию.
- НГМ можно рекомендовать людям с СД2, получающим менее интенсивную инсулинотерапию.
2) Каков эффективный подход к интерпретации данных НМГ?
- Амбулаторный гликемический профиль (AGP) можно использовать для оценки гликемического статуса у людей с СД.
- При использовании AGP рекомендуется систематический подход к интерпретации данных НГМ:
- Проверьте общий гликемический статус (например, GMI, средний уровень глюкозы)
- Проверьте статистику TBR, TIR и TAR, сосредоточив внимание в первую очередь на гипогликемиях (TBR). Если статистика TBR выше порогового значения (т. е. для большинства пациентов с СД1 >4% <3,9 ммоль/л; >1% <3,0 ммоль/л), визит должен быть сосредоточен на этом вопросе. В противном случае переходите к статистике TIR и TAR.
- Просмотрите 24-часовой профиль глюкозы, чтобы определить время и величину выявленной проблемы.
- Пересмотрите схему лечения и при необходимости скорректируйте ее.
3) Когда один метод НМГ (непрерывный мониторинг глюкозы в реальном времени или флеш-мониторирование глюкозы) предпочтительнее другого?
- Людям с СД с частыми/тяжелыми/ночными/бессимптомными гипогликемиями, которым требуются предупредительные сигналы тревоги, следует рекомендовать НМГ в реальном времени вместо флеш-мониторирования глюкозы; однако следует также учитывать образ жизни людей с СД и другие факторы.
- Флеш-мониторирования глюкозы следует рассматривать для людей с СД, которые соответствуют 1 или более критериям:
- Впервые выявленный СД2
- Использование препаратов, не вызывающих гипогликемии
- Мотивация сканировать устройство несколько раз в день
- Низкий риск гипогликемии, но желание получить больше данных, чем это предоставляет структурированный самоконтроль гликемии
4) Когда следует рассмотреть возможность диагностического/профессионального непрерывного мониторирования глюкозы?
- Диагностическое/профессиональное НМГ должно использоваться при ведении пациентов с СД, которые соответствуют 1 или более критериям:
- Впервые выявленный СД
- Отсутствие использование НГМ
- Частые/тяжелые/ночные/бессимптомные гипогликемии при отсутствии личного НМГ
- Лица с СД2, не получающие инсулинотерапию, которым будет полезно эпизодическое использование НГМ в качестве образовательного инструмента
- Лица, которые хотели бы узнать больше о НГМ перед ежедневным использованием
Важно отметить, что те, кто используют «замаскированное» или «слепое» диагностическое/профессиональное НМГ, должны продолжать использовать структурированный самоконтроль гликемии.
5) Когда следует рассмотреть возможность периодического использования НМГ?
- Периодическое НМГ может быть рекомендовано для лечения людей с СД, которые неспособны или неохотно используют НМГ.
2. Технологии доставки инсулина
1) Кому будет выгодно использование умных шприц-ручек?
- Умные инсулиновые ручки могут быть рекомендованы для всех людей с СД, которые получают интенсифицированную инсулинотерапию, с 3 или более инъекциями в день, не использующие инсулиновую помпу. Оценка дозы инсулина может помочь как пациенту, так и врачу для дальнейшей оптимизации режима инъекций инсулина и предотвращения суммирования доз инсулина короткого действия, что может приводить к гипогликемиям.
2) Кому будет выгодно использование инсулиновой помпы без постоянного мониторинга уровня глюкозы?
- Инсулиновую помпу без НМГ можно использовать для лечения людей с СД, которые достигают целевых значений гликемии с минимальным TBR, которые сообщают о нечастых эпизодах симптоматической гипогликемии и которые используют структурированный самоконтроль гликемии на регулярной основе (не менее 4 раз в день для лица с СД1).
3) Кому будет выгодно использование инсулиновой помпы с НМГ (отдельные устройства или помпа с сенсором)?
- Инсулиновая помпа с НМГ или инсулиновые помпы с сенсором рекомендуется для всех пациентов с СД, получающих интенсифицированную инсулинотерапию, которые предпочитают не использовать автоматизированные системы дозирования инсулина или не имеют к ним доступа.
4) Кому будет выгодно использование более совершенных технологий в инсулиновых помпах: временное отключение подачи инсулина при низком содержании глюкозы крови, прогнозируемое временное отключение подачи инсулина при низком содержании глюкозы и гибридный замкнутый цикл?
- Временное отключение подачи инсулина при низком содержании глюкозы крови в помпе настоятельно рекомендуется всем людям с СД1, чтобы уменьшить тяжесть и продолжительность гипогликемий, тогда как прогнозируемое временное отключение при низком содержании глюкозы крови рекомендуется для всех людей с СД1 для уменьшения гипогликемий. Обе системы не приводят к повышению среднего уровня гликемии, а приводят только к повышенной уверенности и доверю к технологиям в лечении СД, большей гибкости в отношении приемов пищи.
Таким образом, этот метод введения инсулина следует рассматривать всем, у кого есть частые или бессимптомные гипогликемии, а также тем, кто опасается гипогликемий, переходящих в гипергликемии. - Автоматизированные системы дозирования инсулина настоятельно рекомендуются для всех людей с СД1, поскольку их использование увеличивает TIR, особенно в ночное время, не вызывая повышенного риска гипогликемии. Учитывая улучшение TIR и снижение гипергликемии с помощью автоматизированных систем, этот метод доставки инсулина предпочтительнее других методов. Для людей с СД с значительной гликемической вариабельностью, бессимптомными гипогликемиями или для лиц, с «допустимой» гипергликемией из-за боязни гипогликемий, следует рассмотреть такие автоматизированные системы дозирования инсулина.
5) В каких условиях или в каких особых ситуациях полезно использовать технологии в диабетологии?
- Использование НМГ и/или постоянной подкожной инфузии инсулина при помощи помпы следует рассматривать у госпитализированных лиц с СД без когнитивных нарушений и, в идеале, в присутствии члена семьи, который хорошо осведомлен и обучен использованию этих устройств или со специализированной бригадой стационарного лечения диабета, доступной для совета и поддержки.
- НМГ в реальном времени рекомендован людям ≥65 лет использующим инсулин для достижения лучших показателей гликемического контроля, уменьшения эпизодов тяжелой гипогликемии и улучшения качества жизни; однако целевые значения гликемии должны быть индивидуально подобраны из-за увеличения сопутствующих заболеваний и снижения способности выявлять и купировать тяжелую гипогликемию в этой популяции.
- Клиницисты должны назначать НМГ как инструмент для отслеживания уровня глюкозы до, во время и после тренировки у людей с СД; следить за гликемическим ответом на упражнения; и помогать регулировать потребление инсулина и углеводов, чтобы избежать гипогликемии и гипергликемии. При использовании этой технологии как части автоматизированных систем дозирования инсулина, уменьшаются колебания гликемии во время упражнений.
6) Какова роль телемедицины во внедрении и постоянном использовании технологий в лечении СД?
- Телемедицина, включая периодические телефонные звонки, взаимодействие смартфонов с веб-сайтом и периодическое наблюдение со стороны медицинских работников, настоятельно рекомендуется для лечения, обучения людей с СД, удаленного мониторинга данных об уровне глюкозы и/или доз инсулина, чтобы указать на необходимость корректировки терапии и улучшить результаты/контроль СД за счет более активного участия.
7) Могут ли приложения для смартфонов использоваться при лечении СД?
- Клинически подтвержденные приложения для смартфонов следует рекомендовать людям с СД для обучения/укрепления навыков по самоконтролю СД, поощрения участия (например, наставничества) и поддержки желаемого поведения в отношении здоровья (инструкции по здоровому питанию, отслеживание физических упражнений).
С. Каковы соображения безопасности при использовании технологий в лечении СД?
1) Каковы соображения безопасности при использовании НМГ?
- Используя НМГ, доктора должны приложить максимум усилий, чтобы убедиться, что человек с СД не принимает случайно какое-либо вещество или лекарство, которое позволит НМГ предоставлять ложную или вводящую в заблуждение информацию. Кроме того, доктора должны объяснить пациентам с СД о теоретическом риске воздействия радиологических методов исследования на электронные устройства (например, НМГ).
- Пациентов с СД, у которых, например, супруг (а), взрослый ребенок пожилого человека с СД или родитель ребенка с СД удаленно отслеживают данные об уровне глюкозы, следует предупредить, что удаленный мониторинг уровня глюкозы зависит от функциональности и правильной работы сервера и может привести к прерыванию передачи данных. До тех пор, пока функционал сервера не будет восстановлен, пациенты с СД должны иметь быструю возможность вернуться к структурированному самоконтролю гликемии или использовать другие методы передачи данных НМГ людям, контролирующих удаленно их уровень гликемии.
2) Каковы соображения безопасности при использовании устройств для доставки инсулина?
- Все люди с СД, использующие электронные устройства для доставки инсулина, должны пройти всестороннюю подготовку по ее правильному использованию и уходу.
- Для снижения частоты гипогликемии или тяжелой постпрандиальной гипергликемии настоятельно рекомендуется использовать одобренные FDA (США) и клинически утвержденные калькуляторы болюса для смартфонов при отсутствии помповой терапии.
- Доктора должны точно знать, что пациенты с СД, использующие электронные устройства для доставки инсулина, осведомлены о частоте и относительном риске неисправности помпы, имеют инструкции по выявлению признаков неисправности помпы, знают, к кому обращаться в случае неисправности помпы, и имеют определенный план для экстренных мер (например, резервная инсулиновая ручка).
3) Каковы соображения безопасности при использовании интегрированных устройств для лечения людей с СД?
- Лица с СД, использующие интегрированные устройства, должны пройти необходимое обучение по использованию своего устройства (устройств) и точно понять, как правильно и безопасно использовать их в соответствии с инструкциями производителя.
4) Являются ли системы автоматического дозирования инсулина с программным обеспечением с открытым исходным кодом, не одобренные в настоящее время FDA, безопасными и эффективными при лечении людей с СД?
- Доктора должны предупредить людей с СД, которые используют такие системы о том, что эти устройства не прошли строгую проверку FDA на безопасность и эффективность.
5) Каковы критерии прекращения использования инсулиновых помп у людей с СД?
- Доктора должны серьезно рассмотреть вопрос о прекращении терапии при помощи инсулиновой помпы на основании способностей человека использовать ее эффективно и безопасно или на основании личных предпочтений человека с СД прекратить этот способ введения инсулина.
D. Как использовать технологии в диабетологии в клинической практике?
1) Кто должен назначать / направлять / контролировать внедрение технологий в диабетологии?
- Инициирование и использование технологий в диабетологии должны осуществляться профессионалами здравоохранения, которые обучены и имеют опыт в назначении и руководстве по использованию этих устройств. Доктора должны иметь инфраструктуру для поддержки потребностей людей с СД, использующих эти технологии.
2) Как должны быть организованы программы обучения пациентов?
- При обучении людей с СД должна использоваться структурированная комплексная программа обучения, охватывающая все аспекты безопасного и эффективного использования новых технологий.
- Специалисты по обучению самоконтроля СД и программ поддержки должны оценить базу знаний, проанализировать данные вместе с человеком с СД и предоставить индивидуальную обратную связь для начала терапии, корректировок и / или модификаций поведения, необходимых для достижения и поддержки индивидуальных целевых значений гликемии.
Источники:
∙ Medscape
∙ Полный текст рекомендаций
