Американский колледж ревматологии (ACR) обновил свои клинические рекомендации по профилактике и лечению глюкокортикоидного (ГК) остеопороза.

Приводим перевод краткого содержания:
 

Первоначальная клиническая оценка рисков развития переломов рекомендуется всем взрослым, начинающим или уже получающим терапию ГК ≥2,5 мг/день более 3 месяцев, а также тем, кто никогда не проходил стратификацию риска переломов или не получал антирезорбтивную терапию.

Клиническая оценка факторов риска развития переломов включает дозу, продолжительность и характер приема ГК, употребление алкоголя и курение, гипогонадизм, перенесенные переломы и падения в анамнезе, низкую массу тела или значительную потерю веса, перелом бедра у родителей в анамнезе, заболевания щитовидной железы, гиперпаратиреоз, ревматоидный артрит, а также наличие мальабсорбции, хронических заболеваний печени и воспалительных заболеваний кишечника. Денситометрия с оценкой минеральной плотности или рентгенологическое исследование позвоночника с определением наличия переломов рекомендовано проводить у взрослых как можно раньше от начала терапии ГК и каждые 1–2 года при продолжающейся терапии ГК. Как и в руководстве 2017 года, рекомендуется стратифицировать риск развития переломов на низкий, умеренный или высокий (взрослые ≥ 40 лет, 10-летняя вероятность крупного остеопоротического перелома по FRAX <10%, 10-19% или ≥ 20% соответственно). В обновлениях добавлена категория очень высокого риска – перенесенные остеопоротические переломы или минеральная плотность костной ткани T-score ≤ -3,5 или 10-летний риск большого остеопоротического перелома ≥ 30% и перелома бедра ≥4,5% по FRAX с поправкой на ГК, или высокая доза ГК ≥30 мг/день в течение >30 дней или кумулятивные дозы ГК ≥5 г/год.

На основании имеющихся популяционных данных о переломах при глюкокортикоидном остеопорозе было рекомендовано использование пероральных форм бисфосфонатов (БФ) у взрослых в возрасте ≥40 лет, не получающих лечение, у длительно получающих ГК, а также у пациентов с высоким и очень высоким риском переломов (сильная рекомендация). Другие препараты, включая внутривенные БФ, ПТГ/ПТГрП и деносумаб, также являются вариантами выбора и могут быть условно рекомендованы, учитывая отсутствие данных о профилактике переломов в популяциях с глюкокортикоидным остеопорозом. Для взрослых из группы высокого риска предпочтительно применение деносумаба или ПТГ/ПТГрП вместо БФ. У взрослых с очень высоким риском предпочтительно применение ПТГ/ПТГрП вместо антирезорбтивных препаратов (БФ, деносумаб). Ралоксифен (RAL) и ромосозумаб (ROM) могут использоваться у отдельных пациентов после тщательной оценки потенциальных осложнений, включая тромбоз вен нижних конечностей, инсульт и сердечно-сосудистые заболевания.

Понятие

Взрослые ≥ 40 лет

Взрослые < 40 лет

Основной остеопоротический перелом (ООП)

Нетравматические или патологические переломы позвонков, бедра, запястья или плечевой кости

Нетравматические или патологические переломы позвонков, бедра, запястья или плечевой кости

Клиническая оценка риска переломов

История использования ГК, оценка падений, переломов, слабости, вторичных причин остеопороза, FRAX с коррекцией на ГК, оценка минеральной плотности костей с рентгеновской морфометрией позвонков или рентгенография позвоночника

История использования ГК, оценка падений, переломов, слабости, вторичных причин остеопороза, оценка минеральной плотности костей с рентгеновской морфометрией позвонков или рентгенография позвоночника (FRAX не использвуется у пациентов младше 40 лет)

Последующая оценка риска во время лечения ГК

Оценка минеральной плотности костей с рентгеновской морфометрией позвонков или рентгенография позвоночника каждые 1-2 года во время лечения остеопороза, а также каждые 1-2 года после прекращения антиостеопоротической терапии

Оценка минеральной плотности костей с рентгеновской морфометрией позвонков или рентгенография позвоночника каждые 1-2 года во время лечения остеопороза, а также каждые 1-2 года после прекращения антиостеопоротической терапии

FRAX (инструмент оценки риска переломов) с коррекцией на ГК

При дозе ГК >7,5 мг/день необходимо умножить 10-летний риск основных остеопоротических переломов на 1,15 и риск перелома бедра на 1,2

Неприменим в данной возрастной группе

Очень высокий риск переломов

Предшествующие остеопоротические перелом(ы) или T-критерий ≤ -3,5 при оценке минеральной плотности костей или 10-летний риск ООП по FRAX (с поправкой на ГК) ≥30% или перелома бедра ≥4,5% или прием высокой дозы ГК ≥30 мг/день более 30 дней или кумулятивные дозы ≥5 г/год

Предшествующий перелом или прием высокой дозы ГК ≥30 мг/день или кумулятивные дозы ≥5 г/год

Высокий риск переломов

T-критерий ≤ -2.5 но > -3.5 при оценке минеральной плотности костей или 10-летний риск ООП по FRAX (с поправкой на ГК) ≥20%, но <30% или перелома бедра ≥3%, но <4,5%

 

Умеренный риск переломов

10-летний риск ООП по FRAX (с поправкой на ГК) ≥10% и <20%, перелома бедра >1% и <3% или T-критерий от -1.0 до -2,4 при оценке минеральной плотности костей

Продолжительность ГК терапии 7,5 мг/сут ≥ 6 месяцев и Z-score < -3 при оценке минеральной плотности костей или значительная потеря минеральной плотности костей (больше минимально значимого изменения)

Низкий риск переломов

10-летний риск ООП по FRAX (с поправкой на ГК) <10%, перелома бедра <1%, T-критерий > -1.0 при оценке минеральной плотности костей

Ни один из вышеперечисленных факторов риска, кроме лечения ГК

Рекомендуемая стратегия лечения

Взрослые ≥40 лет с умеренным или высоким риском переломов

Взрослые <40 лет с умеренным или высоким риском переломов

Кальций и витамин D

Оптимизировать потребление алиментального и биодобавленного кальция и витамина D на основе рекомендованных в США диетических норм, соответствующих возрасту

Бисфосфонаты (БФ)

Алендронат (перорально)

Ризедронат (перорально)

Ибандронат (перорально или в/в)

Золедроновая кислота (в/в)

 

Агонисты ПТГ и ПТГрП

Терипаратид (ТЕР)

Абалопаратид (ABL)

 

Анти-RANKL

Деносумаб (ДЕН)

 

Селективный модулятор рецепторов эстрогена

Ралоксифен (RAL)

 

Антисклеротин

Ромосозумаб (ROM)

Сильные рекомендации:

Антиостеопоротическая терапия рекомендована людям с умеренным, высоким или очень высоким риском переломов

Рекомендован пероральный прием БФ при высоком и очень высоком риске переломов в виду их влияния на снижение риска переломов при глюкокортиикоидном остеопорозе

 

Слабые рекомендации:

Терапия ПТГ/ПТГрП вместо антирезорбтивных препаратов может быть рекомендована пациентам с очень высоким риском переломов

При высоком риске переломов рекомендовано применение деносумаба или ПТГ/ПТГрП вместо пероральных и в/в форм БФ

Взамен отсутствия лечения при высоком и очень высоком риске переломов рекомендовано в/в введение БФ, ROM, RAL

При умеренном риске переломов рекомендовано применение одного из препаратов: БФ, деносумаб или ПТГ/ПТГрП.

За исключением группы пациентов с непереносимостью альтернативных препаратов, терапия ралоксифеном (RAL) или ромозумабом (ROM) не рекомендуется в виду рисков развития венозной тромбоэмболии, инсульта (RAL) и увеличения риска инфаркта миокарда, инсульта и смерти (ROM).

Слабые рекомендации:

Для лечения лиц с умеренным или очень высоким риском переломов рекомендованы пероральные или внутривенные БФ, ПТГ/ПТГрП или деносумаба

Мы рекомендуем отказаться от RAL из-за риска венозной тромбоэмболии и фатального инсульта или ROM из-за неопределенной частоты увеличения риска инфаркта миокарда, инсульта и смерти.

 

Алгоритм оценки исходного риска переломов

 

Алгоритм выбора исходного медикаментозного лечения

 

Рекомендации по повторной оценке риска переломов

 

Медикаментозное лечение остеопороза для пациентов с хронической болезнью почек или после трансплантации почки

Бисфосфонаты не рекомендованы к назначению пациентам с рСКФ < 35 мл/мин в виду  повышения рисков развития почечной остеодистрофии, включая адинамическую болезнь костей, остеомаляцию, фиброзно-кистозный остит и смешанную уремическую остеодистрофию. Для исключения этих состояний возможна оценка наличия метаболических заболеваний костей при хронической болезни почек, минеральных и костных нарушений, а также исключение гиперпаратиреоза. После их исключения коррекция дозы при назначении деносумаба, ПТГ/ПТГрП или ромосозумаба (ROM) не требуется.

 

Рекомендации по инициации терапии в педиатрической популляции 

Дети в возрасте 4–17 лет, получающие ГК в течение >3 месяцев (низкий и умеренный риск развития переломов). Рекомендована оптимизация диеты и добавление кальция и витамина D в соответствии с диетическим пособием США (RDA) в зависимости от возраста ребенка (слабая рекомендация). Терапия пероральными или в/в формами БФ не рекомендована в виду низкого риска развития остеопоротических переломов в данной возрастной группе (слабая рекомендация). Детям в возрасте 4–17 лет с наличием остеопоротического перелома, продолжающимся лечением ГК в дозе ≥0,1 мг/кг/сут более 3 месяцев (высокий риск развития переломов) рекомендована терапия пероральными или в/в формами БФ.

 

Источники:

2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis

Guideline Summary

 

Программы по теме

Редкие заболевания и современные технологии в эндокринологии

Ближайшая очная дата:
17 марта 2025
Стоимость: 30000 Р
108 часов

Первичный остеопороз

Стоимость: 11000 Р / 7500 Р
36 часов