Американский колледж ревматологии (ACR) обновил свои клинические рекомендации по профилактике и лечению глюкокортикоидного (ГК) остеопороза.
Приводим перевод краткого содержания:
Первоначальная клиническая оценка рисков развития переломов рекомендуется всем взрослым, начинающим или уже получающим терапию ГК ≥2,5 мг/день более 3 месяцев, а также тем, кто никогда не проходил стратификацию риска переломов или не получал антирезорбтивную терапию.
Клиническая оценка факторов риска развития переломов включает дозу, продолжительность и характер приема ГК, употребление алкоголя и курение, гипогонадизм, перенесенные переломы и падения в анамнезе, низкую массу тела или значительную потерю веса, перелом бедра у родителей в анамнезе, заболевания щитовидной железы, гиперпаратиреоз, ревматоидный артрит, а также наличие мальабсорбции, хронических заболеваний печени и воспалительных заболеваний кишечника. Денситометрия с оценкой минеральной плотности или рентгенологическое исследование позвоночника с определением наличия переломов рекомендовано проводить у взрослых как можно раньше от начала терапии ГК и каждые 1–2 года при продолжающейся терапии ГК. Как и в руководстве 2017 года, рекомендуется стратифицировать риск развития переломов на низкий, умеренный или высокий (взрослые ≥ 40 лет, 10-летняя вероятность крупного остеопоротического перелома по FRAX <10%, 10-19% или ≥ 20% соответственно). В обновлениях добавлена категория очень высокого риска – перенесенные остеопоротические переломы или минеральная плотность костной ткани T-score ≤ -3,5 или 10-летний риск большого остеопоротического перелома ≥ 30% и перелома бедра ≥4,5% по FRAX с поправкой на ГК, или высокая доза ГК ≥30 мг/день в течение >30 дней или кумулятивные дозы ГК ≥5 г/год.
На основании имеющихся популяционных данных о переломах при глюкокортикоидном остеопорозе было рекомендовано использование пероральных форм бисфосфонатов (БФ) у взрослых в возрасте ≥40 лет, не получающих лечение, у длительно получающих ГК, а также у пациентов с высоким и очень высоким риском переломов (сильная рекомендация). Другие препараты, включая внутривенные БФ, ПТГ/ПТГрП и деносумаб, также являются вариантами выбора и могут быть условно рекомендованы, учитывая отсутствие данных о профилактике переломов в популяциях с глюкокортикоидным остеопорозом. Для взрослых из группы высокого риска предпочтительно применение деносумаба или ПТГ/ПТГрП вместо БФ. У взрослых с очень высоким риском предпочтительно применение ПТГ/ПТГрП вместо антирезорбтивных препаратов (БФ, деносумаб). Ралоксифен (RAL) и ромосозумаб (ROM) могут использоваться у отдельных пациентов после тщательной оценки потенциальных осложнений, включая тромбоз вен нижних конечностей, инсульт и сердечно-сосудистые заболевания.
Понятие |
Взрослые ≥ 40 лет |
Взрослые < 40 лет |
Основной остеопоротический перелом (ООП) |
Нетравматические или патологические переломы позвонков, бедра, запястья или плечевой кости |
Нетравматические или патологические переломы позвонков, бедра, запястья или плечевой кости |
Клиническая оценка риска переломов |
История использования ГК, оценка падений, переломов, слабости, вторичных причин остеопороза, FRAX с коррекцией на ГК, оценка минеральной плотности костей с рентгеновской морфометрией позвонков или рентгенография позвоночника |
История использования ГК, оценка падений, переломов, слабости, вторичных причин остеопороза, оценка минеральной плотности костей с рентгеновской морфометрией позвонков или рентгенография позвоночника (FRAX не использвуется у пациентов младше 40 лет) |
Последующая оценка риска во время лечения ГК |
Оценка минеральной плотности костей с рентгеновской морфометрией позвонков или рентгенография позвоночника каждые 1-2 года во время лечения остеопороза, а также каждые 1-2 года после прекращения антиостеопоротической терапии |
Оценка минеральной плотности костей с рентгеновской морфометрией позвонков или рентгенография позвоночника каждые 1-2 года во время лечения остеопороза, а также каждые 1-2 года после прекращения антиостеопоротической терапии |
FRAX (инструмент оценки риска переломов) с коррекцией на ГК |
При дозе ГК >7,5 мг/день необходимо умножить 10-летний риск основных остеопоротических переломов на 1,15 и риск перелома бедра на 1,2 |
Неприменим в данной возрастной группе |
Очень высокий риск переломов |
Предшествующие остеопоротические перелом(ы) или T-критерий ≤ -3,5 при оценке минеральной плотности костей или 10-летний риск ООП по FRAX (с поправкой на ГК) ≥30% или перелома бедра ≥4,5% или прием высокой дозы ГК ≥30 мг/день более 30 дней или кумулятивные дозы ≥5 г/год |
Предшествующий перелом или прием высокой дозы ГК ≥30 мг/день или кумулятивные дозы ≥5 г/год |
Высокий риск переломов |
T-критерий ≤ -2.5 но > -3.5 при оценке минеральной плотности костей или 10-летний риск ООП по FRAX (с поправкой на ГК) ≥20%, но <30% или перелома бедра ≥3%, но <4,5% |
|
Умеренный риск переломов |
10-летний риск ООП по FRAX (с поправкой на ГК) ≥10% и <20%, перелома бедра >1% и <3% или T-критерий от -1.0 до -2,4 при оценке минеральной плотности костей |
Продолжительность ГК терапии 7,5 мг/сут ≥ 6 месяцев и Z-score < -3 при оценке минеральной плотности костей или значительная потеря минеральной плотности костей (больше минимально значимого изменения) |
Низкий риск переломов |
10-летний риск ООП по FRAX (с поправкой на ГК) <10%, перелома бедра <1%, T-критерий > -1.0 при оценке минеральной плотности костей |
Ни один из вышеперечисленных факторов риска, кроме лечения ГК |
Рекомендуемая стратегия лечения |
Взрослые ≥40 лет с умеренным или высоким риском переломов |
Взрослые <40 лет с умеренным или высоким риском переломов |
Кальций и витамин D |
Оптимизировать потребление алиментального и биодобавленного кальция и витамина D на основе рекомендованных в США диетических норм, соответствующих возрасту |
|
Бисфосфонаты (БФ) Алендронат (перорально) Ризедронат (перорально) Ибандронат (перорально или в/в) Золедроновая кислота (в/в)
Агонисты ПТГ и ПТГрП Терипаратид (ТЕР) Абалопаратид (ABL)
Анти-RANKL Деносумаб (ДЕН)
Селективный модулятор рецепторов эстрогена Ралоксифен (RAL)
Антисклеротин Ромосозумаб (ROM) |
Сильные рекомендации: Антиостеопоротическая терапия рекомендована людям с умеренным, высоким или очень высоким риском переломов Рекомендован пероральный прием БФ при высоком и очень высоком риске переломов в виду их влияния на снижение риска переломов при глюкокортиикоидном остеопорозе
Слабые рекомендации: Терапия ПТГ/ПТГрП вместо антирезорбтивных препаратов может быть рекомендована пациентам с очень высоким риском переломов При высоком риске переломов рекомендовано применение деносумаба или ПТГ/ПТГрП вместо пероральных и в/в форм БФ Взамен отсутствия лечения при высоком и очень высоком риске переломов рекомендовано в/в введение БФ, ROM, RAL При умеренном риске переломов рекомендовано применение одного из препаратов: БФ, деносумаб или ПТГ/ПТГрП. За исключением группы пациентов с непереносимостью альтернативных препаратов, терапия ралоксифеном (RAL) или ромозумабом (ROM) не рекомендуется в виду рисков развития венозной тромбоэмболии, инсульта (RAL) и увеличения риска инфаркта миокарда, инсульта и смерти (ROM). |
Слабые рекомендации: Для лечения лиц с умеренным или очень высоким риском переломов рекомендованы пероральные или внутривенные БФ, ПТГ/ПТГрП или деносумаба Мы рекомендуем отказаться от RAL из-за риска венозной тромбоэмболии и фатального инсульта или ROM из-за неопределенной частоты увеличения риска инфаркта миокарда, инсульта и смерти. |
Алгоритм оценки исходного риска переломов
Алгоритм выбора исходного медикаментозного лечения
Рекомендации по повторной оценке риска переломов
Медикаментозное лечение остеопороза для пациентов с хронической болезнью почек или после трансплантации почки
Бисфосфонаты не рекомендованы к назначению пациентам с рСКФ < 35 мл/мин в виду повышения рисков развития почечной остеодистрофии, включая адинамическую болезнь костей, остеомаляцию, фиброзно-кистозный остит и смешанную уремическую остеодистрофию. Для исключения этих состояний возможна оценка наличия метаболических заболеваний костей при хронической болезни почек, минеральных и костных нарушений, а также исключение гиперпаратиреоза. После их исключения коррекция дозы при назначении деносумаба, ПТГ/ПТГрП или ромосозумаба (ROM) не требуется.
Рекомендации по инициации терапии в педиатрической популляции
Дети в возрасте 4–17 лет, получающие ГК в течение >3 месяцев (низкий и умеренный риск развития переломов). Рекомендована оптимизация диеты и добавление кальция и витамина D в соответствии с диетическим пособием США (RDA) в зависимости от возраста ребенка (слабая рекомендация). Терапия пероральными или в/в формами БФ не рекомендована в виду низкого риска развития остеопоротических переломов в данной возрастной группе (слабая рекомендация). Детям в возрасте 4–17 лет с наличием остеопоротического перелома, продолжающимся лечением ГК в дозе ≥0,1 мг/кг/сут более 3 месяцев (высокий риск развития переломов) рекомендована терапия пероральными или в/в формами БФ.
Источники: