Обновление рекомендаций по хроническому гипопаратиреозу

В ноябре 2025 года были опубликованы новые Клинические рекомендации Европейского общества эндокринологии (ESE) по ведению пациентов с хроническим гипопаратиреозом. Ниже приведен перевод основных положений руководства и их сравнение с российскими клиническими рекомендациями (КР) «Гипопаратиреоз у взрослых», также утвержденными в 2025 году.

В Европейских рекомендациях используется обозначение уровней доказательств по системе GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations): ⊕⊕⊕⊕ = Высокий уровень доказательств, ⊕⊕⊕○ = Умеренный, ⊕⊕○○ = Низкий, ⊕○○○ = Очень низкий, "Надлежащая клиническая практика" = рекомендация, основанная на экспертном консенсусе, а не на формальной оценке доказательств. Формулировки рекомендаций звучат как «рекомендуется» (сильная рекомендация) или «предлагается» (слабая рекомендация).

Раздел 1. Диагностика
 

1.1 Рекомендовано рассматривать диагноз хронического гипопаратиреоза у пациента с персистирующей гипокальциемией и неадекватно низким или неадекватно нормальным уровнем паратиреоидного гормона (ПТГ)

1.2 Рекомендовано проведение генетического тестирования и/или семейного скрининга пациентов с нехирургическим гипопаратиреозом при отсутствии других очевидных причин заболевания
 

• Генетическое тестирование позволяет уточнить диагноз, определить тактику выбора таргетной терапии, помочь в прогнозировании других компонентов заболеваний, а также оценить риски для других членов семьи. Например, у пациентов с аутосомно-доминантной гипокальциемией 1 типа (АДГ 1 типа), обусловленной активирующей мутацией в гене CASR, может быть полезным применение отрицательного аллостерического модулятора кальций-чувствительного рецептора, который стимулирует секрецию ПТГ и повышает канальцевую реабсорбцию кальция в почках.
• Перечень наследственных состояний, одним из компонентов которых является гипопаратиреоз, представлен в таблице:

В российских КР также имеется рекомендация о генетическом консультировании при подозрении на наследственный характер патологии у пациентов с гипопаратиреозом неуточненной этиологии.

Раздел 2. Основные цели ведения пациентов с хроническим гипопаратиреозом
 

2.1 Рекомендовано персонализировать лечение гипопаратиреоза, ориентируясь на общее благополучие пациента. Терапевтические цели должны включать оптимизацию качества жизни, минимизацию симптомов гипокальциемии, улучшение долгосрочного прогноза и поддержание уровня кальция в нижней части или слегка ниже референсного диапазона (Надлежащая клиническая практика)

2.2 Рекомендовано предоставлять пациентам информацию и образовательные материалы, позволяющие распознать возможные симптомы гипо- или гиперкальциемии и/или другие осложнения их заболевания (Надлежащая клиническая практика)
 

•  Симптомы, о которых необходимо проинформировать пациентов для раннего выявления гипо- или гиперкальциемии представлен в таблице:

Подробный перечень лекарств и состояний, способных нарушить обмен кальция и фосфора и требующих внимания и изменения тактики ведения при хроническом гипопаратиреозе представлен в таблице в тексте руководства.
 

2.3–6 Предлагается стремиться к поддержанию нормального уровня суточной экскреции кальция с мочой, поддерживать уровни фосфора и магния в пределах референтного интервала, а также обеспечивать адекватный уровень 25(OH) витамина D ≥ 30 нг/мл (≥75 нмоль/л) (⊕○○○)
 

• Рекомендовано измерять суточную экскрецию кальция с мочой после достижения целевых значений сывороточного кальция и удовлетворительного самочувствия, особенно при использовании стандартной терапии, поскольку гиперкальциурия реже развивается на фоне терапии препаратами ПТГ. Предлагается стремиться к достижению уровня кальция в суточной моче для мужчин <7,5 ммоль/сут (<300 мг/сут), для женщин <6,25 ммоль/сут (<250 мг/сут) или <0,1 ммоль/кг/сут для лиц обоих полов. Параллельно следует измерять экскрецию креатинина и натрия для оценки полноты сбора мочи и потребления натрия, соответственно
• Гипопаратиреоз характеризуется относительно повышенным уровнем фосфора в крови и увеличенным, по сравнению с нормой, содержанием кальций-фосфорного произведения, что повышает риск внескелетной кальцификации (нефрокальциноза, катаракты)
• Магний играет ключевую роль во множестве физиологических процессов, включая секрецию и действие ПТГ. Низкий уровень магния в крови может вызывать функциональный гипопаратиреоз, подавляя способность околощитовидных желёз секретировать ПТГ. Помимо этого, дефицит магния сам по себе может вызывать симптомы, сходные с гипокальциемией. Гипомагниемия – состояние, при котором уровень магния сыворотки крови составляет <0,7 ммоль/л, встречается при многих сопутствующих заболеваниях или на фоне приема различных препаратов (диуретики, ингибиторы протонной помпы)
• Терапия активными формами витамина D не гарантирует достижения адекватного статуса витамина D, оцениваемого по уровню циркулирующего 25(OH) витамина D. Поскольку витамин D (кальциферол) и его метаболит 25(OH) витамин D важны для клеточных процессов и могут подвергаться гидроксилированию до 1,25(OH)2 витамина D под действием тканевых гидроксилаз, целесообразно обеспечивать достаточный уровень колекальциферола и при лечении активными формами витамина D 

В российских рекомендациях также уделяется большое внимание общему самочувствию и качеству жизни пациентов в рамках персонализированного лечения и информированности пациентов. Также рекомендовано поддержание уровня фосфора и магния сыворотки крови в пределах референтного интервала, уровня альбумин-скорректированного кальция на нижней границе или несколько ниже нижней границы референсного интервала (2,1–2,3 ммоль/л), а уровня 25(OH) витамина аналогично рекомендациям для общей популяции, с указанием верхней границы желаемого диапазона – 30–60 нг/мл (75–150 нмоль/л). 

Раздел 3. Лечение гипопаратиреоза
 

3.1–2 Рекомендована лекарственная терапия всех пациентов с симптомами гипокальциемии и/или уровнем альбумин-скорректированного кальция сыворотки <2,0 ммоль/л (ионизированного кальция <1,0 ммоль/л). Лекарственная терапия предлагается также при бессимптомном течении хронического гипопаратиреоза при уровне альбумин-скорректированного кальция между 2,0 ммоль/л и нижней границей референтного интервала, чтобы оценить, может ли это улучшить самочувствие пациента (Надлежащая клиническая практика)

3.3 Рекомендовано лечение витамином D
3.3.1 Рекомендована терапия активными формами витамина D (например, альфакальцидол, кальцитриол) (⊕○○○)
 

3.3.2 При недоступности активных форм витамина D, рекомендована терапия колекальциферолом в насыщающих (супрафизиологических) дозах (⊕○○○)
 

3.3.3 Рекомендуется титрация доз активных форм витамина D для поддержания уровня кальция сыворотки крови в целевом диапазоне, при этом у пациентов не должно быть симптомов гипокальциемии, а уровни биомаркеров должны находиться в целевом диапазоне (⊕○○○)
 

• В настоящее время предпочтение отдается активным формам/аналогам витамина D из-за их более короткого периода полувыведения, что позволяет титровать дозу препаратов с более короткими интервалами по сравнению с кальциферолом. Суточные дозы кальцитриола обычно составляют 0,25–2,0 мкг, что соответствует суточной дозе альфакальцидола 0,5–4,0 мкг. Для достижения равновесной концентрации препарата в крови коррекция дозы должна проводиться не чаще, чем 1 раз в 2–3 дня. Рекомендовано лечение кальцитриолом один или два раза в день или альфакальцидолом один раз в день

3.4 Рекомендовано потребление адекватного количества кальция
3.4.1 Предлагается обеспечить потребление элементарного кальция из пищевых продуктов в суточной дозе равной 800–1000 мг для взрослых (за исключением беременных)
 

3.4.2 При невозможности достижения целевого уровня кальция крови на фоне терапии активными формами витамина D и адекватного потребления кальция с пищей, предлагается дополнительный прием препаратов кальция (⊕○○○)
 

3.4.3 При дополнительном приеме элементарного кальция в суточной дозе свыше 500 мг рекомендуется назначать ее в несколько приемов, распределенных в течение дня
 

• Потребление кальция из пищевых источников является физиологическим и считается эквивалентным потреблению из добавок. Следует отметить, что 500 мг элементарного кальция равны 1250 мг карбоната кальция (40% элементарного кальция) и 2385 мг цитрата кальция (21% элементарного кальция). Карбонат кальция используется чаще всего и стоит дешевле других препаратов кальция, однако для всасывания карбоната кальция необходима кислая среда, поэтому его следует принимать во время еды. Цитрат кальция можно использовать у пациентов с ахлоргидрией или получающих лечение ингибиторами протонной помпы, а также у пациентов, которые предпочитают принимать добавки вне приема пищи. Цитрат кальция, по сравнению с карбонатом кальция, также был связан с более низким выделением оксалатов с мочой

3.5 Пациентам, у которых сохраняются клинические проявления гипопаратиреоза на фоне оптимальной терапии витамином D и адекватного потребления кальция, рекомендуется заместительная терапия препаратами ПТГ (⊕⊕○○)
3.5.1 Предлагается титровать дозу препаратов ПТГ с целью поддержания стабильного уровня кальция крови в пределах референсного диапазона без необходимости одновременного приема активных форм витамина D или препаратов кальция
 

3.5.2 Назначение заместительной терапии препаратами ПТГ предлагается рассматривать у пациентов, у которых, несмотря на оптимизированное стандартное лечение, сохраняется хотя бы 1 из следующих признаков:
 

• частые колебания уровня кальция в крови или симптоматическая гипокальциемия
• ухудшение качества жизни вследствие хронического гипопаратиреоза 
• снижение функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73м2)
• гиперкальциурия (экскреция кальция >7,5 ммоль/24 часа [300 мг/24 часа] у мужчин и >6,25 ммоль/24 часа [250 мг/24 часа] у женщин; или >0,1 ммоль/кг/24 часа [4 мг/кг/24 часа] для лиц обоих полов)
• гиперфосфатемия

3.5.3 При назначении заместительной терапии рекомбинантным ПТГ, оценку ее эффективности следует проводить через 6–12 месяцев, ориентируясь на цели терапии (Надлежащая клиническая практика)
 

• Палопегтерипаратид в настоящее время является единственным доступным аналогом ПТГ (одобренным EMA и FDA) для лечения хронического гипопаратиреоза. Несмотря на положительные эффекты лечения данным препаратом по результатам клинических испытаний, рабочая группа по разработке рекомендаций признает, что долгосрочные данные о безопасности и исходах (например, о частоте переломов, состоянии сердечно-сосудистой системы, почек) пока отсутствуют. После подкожного введения палопегтерипаратида свободный ПТГ медленно высвобождается в системный кровоток, обеспечивая стабильную концентрацию в крови в течение суток, что приводит к поддержанию устойчивого уровня кальция в крови и устраняет необходимость применения активных форм витамина D или препаратов кальция. Начальная доза составляет 18 мкг в сутки в виде одной подкожной инъекции. Прием активной формы витамина D следует отменить в день начала терапии аналогом ПТГ. Однако при выраженной гипокальциемии следует продолжить дополнительный прием сниженных доз данных препаратов. Доза аналога ПТГ корректируется на основании уровня кальция путём еженедельной титрации. Палопегтерипаратид можно дозировать в диапазоне 66–60 мкг/день (в настоящее время предельная доза по FDA, согласно инструкции, составляет 30 мкг/день). Доза >30 мкг/день вводится в виде двух одновременных подкожных инъекций. Помимо стабилизации концентрации кальция, клинические исследования применения палопегтерипаратида при хроническом гипопаратиреозе, показали улучшение качества жизни, снижение почечной экскреции кальция, повышение скорости клубочковой фильтрации, а также нормализацию уровня фосфора. Оценку эффективности заместительной терапии палопегтерипаратидом следует проводить через 6–12 месяцев после её начала. В случае необходимости отмены препарата рекомендуется частый мониторинг уровня кальция (каждые 2–3 дня) до восстановления контроля заболевания на фоне стандартной терапии. Для снижения риска гипокальциемии при прекращении лечения стандартную терапию гипопаратиреоза следует возобновить незамедлительно. В настоящее время отсутствуют исследования, оценивающие оптимальную стратегию отмены палопегтерипаратида, остается неясным, что предпочтительнее: резкое прекращение введений или постепенное снижение дозы
• Помимо палопегтерипаратида, пролонгированный эффект ПТГ может быть достигнут с помощью нескольких ежедневных подкожных инъекций ПТГ (1–34) или ПТГ (1–84). Поскольку ПТГ (1–84) был недавно выведен с рынка, доступен только ПТГ (1–34), однако он не зарегистрирован для лечения гипопаратиреоза официально. Тем не менее, ПТГ(1-34) используется off-label в некоторых странах, и клинические исследования показали его положительный эффект по сравнению со стандартной терапией 
• Кроме данных препаратов, в исследовании фазы 2, была продемонстрирована эффективность и безопасность энебопаратида, агониста рецептора ПТГ 1. Он является потенциальным новым методом лечения пациентов с хроническим гипопаратиреозом, однако, несомненно, требует дальнейших исследований и одобрения регулирующими органами до внедрения в клиническую практику

Алогоритм ведения пациентов на терапии палопегтерипаратидом представлен на схеме:

В предыдущих рекомендациях ESE по хроническому гипопаратиреозу от 2015 года основным рекомендуемым подходом была терапия нативными и активными формами витамина D совместно с препаратами кальция. В обновленных рекомендациях впервые препараты ПТГ стали полноценной терапевтической опцией

3.6 При наличии гиперкальциурии предлагаются следующие меры для ее коррекции: снижение доз препаратов кальция и/или препаратов витамина D и его активных форм, снижение потребления хлорида натрия с пищей (<6 г/сут поваренной соли или <2,4 г натрия) и/или назначение тиазидного диуретика. При отсутствии эффекта и сохранении гиперкальциурии предлагается рассмотреть назначение заместительной терапии ПТГ (⊕○○○)
 

3.7 При наличии гиперфосфатемии предлагается низко-фосфатная диета с коррекцией дозы препаратов кальция и препаратов витамина D и его аналогов. При отсутствии эффекта и сохранении гиперфосфатемии следует рассмотреть назначение заместительной терапии ПТГ (⊕○○○)
 

3.8 В случае гипомагниемии следует предпринять меры для повышения уровня магния в крови (⊕○○○)
 

• Следует рассмотреть диету, обогащенную магнием (листовая зелень, орехи, цельнозерновые продукты) и/или назначение магний-содержащих препаратов, также возможно применение амилорида

3.9 Следует обеспечить адекватный уровень витамина D путем ежедневного приема колекальциферола или эргокальциферола в дозе 800–2000 МЕ
 

• Целевой уровень 25(OH)D у пациентов с хроническим гипопаратиреозом – от 30 до 50 нг/мл (75–125 нмоль/л)

Подходы к стандартной терапии гипопаратиреоза в европейских и отечественных рекомендациях аналогичны. Российскими экспертами не рекомендуется использовать ПТГ и их аналоги для лечения гипопаратиреоза в рутинной клинической практике. В Российской Федерации данные препараты не зарегистрированы для лечения пациентов с гипопаратиреозом. Упомянуто, что терапия терипаратидом в режиме 20 мкг 1–2 раза в сутки подкожно может быть рассмотрена отдельным пациентам с хроническим гипопаратиреозом при отсутствии компенсации заболевания на фоне больших доз препаратов кальция и витамина D только по решению врачебной комиссии. Длительность терапии определяется индивидуально.

Раздел 4. Наблюдение
 

4.1 Рекомендовано определение уровня ПТГ один раз в год для оценки возможного восстановления эндогенной секреции ПТГ
 

• Разрешение хронического послеоперационного гипопаратиреоза спустя годы после первоначального диагноза встречается редко, но, тем не менее, описано в литературе. В серии клинических случаев (n=4) восстановление функции околощитовидных желез было подтверждено спустя 8 и 16 лет после постановки диагноза на фоне терапии ПТГ (1–84) длительностью 36–63 месяцев. Потенциальные механизмы могут включать влияние ПТГ на усиление васкуляризации сохранившейся паратиреоидной ткани, а также снижение доз кальция и активных форм витамина D, являющихся известными негативными регуляторами паратиреоидной функции. При аутоиммунном гипопаратиреозе секреция ПТГ также способна восстанавливаться.

4.2 Рекомендован динамический контроль уровня ионизированного или альбумин-скорректированного кальция крови, фосфора, магния, креатинина (с расчетом СКФ), а также оценка наличия симптомов гипокальциемии или гиперкальциемии с регулярными интервалами (например, каждые 3–6 месяцев)
 

4.3 При коррекции терапии, контроль биохимических показателей должен проводиться каждые 1–2 недели
 

•  Это касается изменения суточных доз активных форм витамина D и препаратов кальция, инициации терапии новыми препаратами (например, тиазидными диуретиками), перехода со стандартной терапии на терапию препаратами ПТГ
•  В случае тяжелой гипо- или гиперкальциемии может потребоваться более частый контроль (например, несколько раз в неделю), но не ранее чем через 2–3 дня после коррекции стандартной терапии

4.4 При проведении стандартной терапии предлагается контроль суточной экскреции кальция с регулярными интервалами (например, каждые 1–2 года)
 

• Мониторинг с более короткими интервалами может быть рассмотрен, если рекомендуется лечение, направленное на снижение экскреции кальция с мочой (например, тиазидными диуретиками), и у пациентов, которым необходимо достижение более высоких по сравнению с общепринятыми уровней кальция
• Заместительная терапия ПТГ снижает почечную экскрецию кальция, поэтому рутинный контроль суточной экскреции кальция с мочой во время даного вида лечения не рекомендован

В российских КР динамическое исследование уровня общего кальция, альбумина (с расчетом альбумин-скорректированного кальция), фосфора, креатинина в крови с расчетом СКФ в случае компенсации заболевания рекомендовано проводить с частотой 1 раз в 3–6 месяцев. При отсутствии компенсации гипопаратиреоза и/или коррекции доз стандартной терапии рекомендована более частая оценка показателей фосфорно-кальциевого обмена, до нескольких раз в неделю, для оценки адекватности подобранной терапии. Также рекомендован динамический мониторинг суточной экскреции кальция 1 раз в 6–12 месяцев. В случае выявления гиперкальциурии и/или назначении тиазидов и тиазидоподобных диуретиков контрольное исследование уровня кальция в суточной моче рекомендовано выполнить через 1,5–2 месяца для оценки адекватности проводимого лечения. 
 

4.5 Не рекомендуется проводить рутинную визуализацию почек, однако показано выполнение УЗИ или КТ при наличии клинических или лабораторных признаков нефролитиаза, нефрокальциноза или необъяснимого снижения функции почек
 

•  Проведение визуализации почек может быть рассмотрено при: семейном анамнезе нефролитиаза, определенных типах гипопаратиреоза (например, при аутосомно-доминантной гипокальциемии 1 типа), длительной терапии гипопаратиреоза, артериальной гипертензии, сахарном диабете, ожирении, подагре. У людей с ХБП изменение СКФ более чем на 20% и/или удвоение соотношения альбумин/креатинина в моче при последующем анализе превышает ожидаемую вариабельность и требует дальнейшего обследования. СКФ и альбуминурию следует оценивать не реже одного раза в год.

В российских КР пациентам с гипопаратиреозом рекомендуется проведение ультразвукового исследования почек и/или компьютерной томографии почек и надпочечников для оценки их структурных изменений. Кратность обследования определяется индивидуально в зависимости от имеющихся изменений, однако большинство экспертов предлагают проведение ультразвукового исследования почек и/или компьютерной томографии почек и надпочечников 1 раз в год.

4.6 Предлагается регулярно контролировать появление признаков или симптомов сопутствующих состояний с регулярными интервалами (например, ежегодно)
 

Перечень таких состояний представлен в таблице:

4.7 Рекомендовано оценивать риски переломов так же, как и в общей популяции
 

• Пациентам с хроническим гипопаратиреозом следует проводить скрининг факторов риска переломов костей (включая измерение минеральной плотности костной ткани методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии), как в общей популяции, при этом может потребоваться более тщательное наблюдение за женщинами в постменопаузе и мужчинами старше 50 лет
• У пациентов, получавших лечение аналогами ПТГ, отмечалось первоначальное снижение минеральной плотности костной ткани, и, поскольку долгосрочные последствия этого лечения неизвестны, может быть рассмотрена возможность более частого мониторинга факторов риска переломов с учетом или без учета минеральной плотности костной ткани
• Пациентам с остеопорозом или низкоэнергетическими переломами следует рассмотреть возможность назначения фармакологической терапии в соответствии с общими рекомендациями для населения, принимая во внимание потенциальный риск (усугубления) гипокальциемии при начале антирезорбтивной терапии

Обобщенный алгоритм ведения пациентов с хроническим гипопаратиреозом, дозы медикаментозной терапии представлены на схеме и в таблице ниже:

Раздел 5. Особые клинические ситуации

Аутосомно-доминантная гипокальциемия (АДГ)

5.1 Рекомендовано тщательное наблюдение за пациентами с АДГ, получающими препараты кальция и/или активные формы витамина D, поскольку у таких пациентов повышен риск гиперкальциурии и почечных осложнений
 

• Целевые уровни кальция в сыворотке могут быть ниже при АДГ, по сравнению с другими формами гипопаратиреоза, при которых канальцевая реабсорбция кальция нарушена в меньшей степени. Помимо стандартной терапии, некоторым пациентам с АДГ назначают тиазидные диуретики для снижения экскреции кальция с мочой. Кальцилитики – антагонисты CaSR, повышающие уровень ПТГ – являются перспективным новым направлением терапии АДГ 1 типа. Энкалерет, пероральный антагонист CaSR, продемонстрировал эффективность и безопасность в исследовании фазы 2b с участием 13 пациентов с АДГ 1 типа и в настоящее время изучается в многонациональном исследовании фазы 3

Беременность и лактация

5.2 Рекомендована терапия аналогами витамина D и препаратами кальция так же, как у небеременных женщин
 

• Заместительная терапия ПТГ в настоящее время не рекомендуется для применения во время беременности вне клинических исследований. Однако описаны случаи, когда женщины получали терапию либо подкожными инъекциями ПТГ(1-84), либо постоянными подкожными инфузиями ПТГ(1-34) на протяжении всей беременности, с благоприятными исходами и отсутствием тератогенных эффектов. Таким образом, данный вид лечения может рассматриваться для отдельных пациенток, у которых не удалось достичь адекватного контроля на стандартной терапии. Данная позиция может измениться по мере появления дополнительных данных о безопасности

5.3 Рекомендован регулярный мониторинг уровня ионизированного и/или альбумин-скорректированного кальция крови (например, каждые 3–4 недели) во время беременности и периода лактации, и чаще (например, еженедельно) на протяжении 4-х недель до и после родов для поддержания уровня кальция на уровне нижней границы нормального диапазона
 

Согласно российским рекомендациям следует проводить мониторинг показателей фосфорно-кальциевого обмена с частотой не реже 1 раза в 4–6 недель для профилактики гипо- и гиперкальциемии. В случае изменения терапии может потребоваться более частый контроль, в среднем 1 раз в 7–14 дней до достижения целевых показателей кальциемии.

5.4 Рекомендуется информировать педиатра и/или неонатолога о наличии у матери гипопаратиреоза и привлекать их к непосредственному оказанию помощи и наблюдению за ребёнком для выявления возможных последствий как терапии, так и непосредственно самого гипопаратиреоза у матери
 

• Беременные и кормящие женщины с гипопаратиреозом подвергаются риску как гипер-, так и гипокальциемии. Чрезмерная терапия гипопаратиреоза у матери, приводящая к гиперкальциемии, может вызывать неонатальную гипокальциемию. Если у матери во время беременности наблюдалась выраженная гипокальциемия, у новорожденного может развиться вторичный гиперпаратиреоз с деминерализацией костей
•  Общие рекомендации по мониторингу новорожденного включают проведение регулярных исследований уровней ионизированного кальция, начиная со вторых суток жизни, с повторением, как правило, каждые 48 часов в течение первой недели. Рекомендуется рутинно назначать препараты витамина D новорожденному в соответствии с местными/национальными рекомендациями

Источники:
Полный текст рекомендаций: Revised European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline: Treatment of Chronic Hypoparathyroidism in Adults, 2025
Клинические рекомендации "Гипопаратиреоз у взрослых", 2025