Обновление клинических рекомендаций по синдрому множественных эндокринных неоплазий 1 типа

В августе 2025 года в журнале The Lancet Diabetes & Endocrinology опубликованы обновленные клинические рекомендации по ведению пациентов с синдромом множественных эндокринных неоплазий 1 типа (МЭН-1). Перевод основных положений приведен ниже.

Для оценки силы утверждений применялись следующие критерии: рекомендации — это утверждения, по которым достигнут консенсус в первых двух раундах (т. е. согласны ≥80% экспертов); предложения — это утверждения, по которым почти достигнут консенсус в первых двух раундах (т. е. согласны 70–79% экспертов); а соображения — это утверждения, по которым мнения экспертов в первых двух раундах различались сильнее (т. е. согласны 51–69% экспертов).

Общие утверждения

Утверждение 1. Утверждения, представленные в настоящем Дельфийском консенсусе, относятся к пациентам с генетически подтверждённым синдромом МЭН-1 или к пациентам, которые являются облигатными носителями.

• Утверждения не предназначены для пациентов с клиническим синдромом МЭН-1 с отсутствием мутаций или пациентов с неопределённым диагнозом синдрома МЭН-1.

Утверждение 2. Согласно определению ВОЗ, детьми и подростками считаются лица в возрасте до 19 лет.

Утверждение 3. Рекомендация. Пациентов с синдромом МЭН-1 следует лечить в специализированных многопрофильных центрах с опытной командой специалистов – без изменений по сравнению с предыдущими КР.

• В связи со сложностью и редкостью заболевания, пациентов с синдромом МЭН-1 следует наблюдать в многопрофильных центрах, сотрудничающих на национальном и международном уровнях для оптимизации клинической помощи и исследований.

Утверждение 4. Рекомендация (100%). Родителям с синдромом МЭН-1 следует проконсультироваться с детским эндокринологом, когда ребёнку будет около 5 лет. Необходимо обсудить симптомы клинических проявлений синдрома МЭН-1 и совместно принять решение о скрининге и наблюдении – новое.

• Консультация детского эндокринолога в возрасте около 5 лет позволяет родителям узнать о признаках и симптомах синдрома МЭН-1 у детей (с особым акцентом на симптомах гипогликемии и отклонениях значений роста и полового созревания) и способствует своевременному выявлению очень редких ранних симптоматических проявлений. Кроме того, можно обсудить актуальные рекомендации по скринингу и наблюдению, а также то, как их применять к конкретному ребенку и семье.

Утверждения по первичному гиперпаратиреозу (ПГПТ)

Скрининг

Утверждение 5. Рекомендация (91%). Взрослых пациентов с синдромом МЭН-1 следует обследовать на ПГПТ, ежегодно измеряя уровень кальция в сыворотке – изменено по сравнению с предыдущими КР, паратиреодный гормон (ПТГ) исключен из скрининга.

Утверждение 6. Рекомендация (98%). Детей и подростков с синдромом МЭН-1 следует обследовать на ПГПТ, измеряя уровень кальция в сыворотке крови с интервалом в 1–3 года – изменено по сравнению с предыдущими КР, увеличен интервал.

Утверждение 7. Соображение. У детей без симптомов заболевания нет единого мнения о возрасте начала скрининга. Можно рассмотреть возможность скрининга с 10 лет – изменено по сравнению с предыдущими КР, поднят возраст начала скрининга.

• Рекомендуя определение уровня кальция в сыворотке в качестве скринингового теста ПГПТ, экспертная группа посчитала, что скрининг должен выявлять клинически значимое заболевание, а не его самые ранние проявления, и что при реализации программы скрининга на протяжении всей жизни следует учитывать совокупные затраты и простоту измерения. С учётом личных предпочтений и местных возможностей не уточняется, следует ли измерять концентрацию ионизированного кальция или общего кальция, скорректированного по альбумину. В рамках скрининга экспертная группа посчитала измерение концентрации ПТГ нецелесообразным, поскольку у бессимптомных пациентов с нормальной концентрацией кальция в сыворотке концентрация ПТГ не влияет на тактику лечения.
• Для детской популяции аргументами, повлиявшими на рекомендацию интервала скрининга в 1–3 года, были: (1) цель скрининга — выявить заболевание, требующее вмешательства, (2) важность продольных измерений для определения прогрессирования заболевания и (3) взятие анализа крови может быть травматичным событием для детей. Точный интервал может быть подобран индивидуально врачом при участии родителей/опекунов, учитывая текущую концентрацию кальция и другие факторы, имеющие значение для конкретного пациента.
• Хотя эксперты пришли к соглашению о том, что возраст 15 лет слишком поздний для начала скрининга ПГПТ, единого мнения об оптимальном возрасте для начала скрининга не было достигнуто. В опубликованных когортах детей с синдромом МЭН-1 диагноз ПГПТ до 10 лет встречался у <10%, редко сопровождался симптомами, и лишь в исключительных случаях проводилась операция на околощитовидных железах. Экспертная группа посчитала, что общая рекомендация по скринингу не должна быть направлена на выявление редких отклонений в ущерб ненужному скринингу для большинства детей. Однако некоторые эксперты выступили за более раннее начало скрининга.

Ведение пациентов

Утверждение 8. Рекомендация (97%). Оценку поражения почек и минеральной плотности костной ткани у взрослых пациентов с синдромом МЭН-1 и впервые диагностированным ПГПТ рекомендуется проводить в соответствии с рекомендациями по первичному гиперпаратиреозу – новое.

• Существует недостаточно данных об оценке и мониторинге поражений органов-мишеней при ПГПТ, ассоциированным с синдромом МЭН-1. Поэтому Экспертная группа опирается на рекомендации Пятого международного семинара по первичному гиперпаратиреозу для оценки поражения органов-мишеней на момент постановки диагноза ПГПТу пациентов с синдромом МЭН-1. Определение сроков первичной оценки поражения органов-мишеней может быть оставлено на усмотрение лечащего врача, чтобы избежать избыточного скрининга у молодых пациентов. Это особенно касается оценки минеральной плотности костной ткани с помощью двухэнергетической рентгеновской денситометрии.

Утверждение 9. Рекомендация (92%). У детей и подростков с синдромом МЭН-1 и впервые диагностированным ПГПТ следует оценить функцию почек (СКФ по креатинину или цистатину С) – новое.

Утверждение 10. Рекомендация (92%). Детям и подросткам с ПГПТ без симптомов заболевания рутинная двухэнергетическая рентгеновская денситометрия не рекомендуется. Для детей, проходящих оценку минеральной плотности костной ткани, результаты следует интерпретировать с учетом возраста и роста – новое.

Утверждение 11. Рекомендация (95%). При невыполнении хирургического вмешательства у пациентов с синдромом МЭН-1 и ПГПТ рекомендовано продолжить наблюдение за органами-мишенями в соответствии с клиническими рекомендациями – новое.

• У пациентов с ассоциированным с синдромом МЭН-1 ПГПТ и отсроченным хирургическим вмешательством важен мониторинг поражения почек и скелета в соответствии с клиническими рекомендациями. Рекомендуется ежегодная оценка клиренса креатинина (предпочтительнее, чем СКФ), а также, при наличии клинических показаний, визуализация брюшной полости и суточное измерение кальция в моче. При поражении скелета рекомендуется проводить рентгеновскую денистометрию каждые 1–2 года, при условии низкой минеральной плотности костной ткани. У молодых пациентов с синдромом МЭН-1 частоту мониторинга минеральной плотности костной ткани следует снизить ввиду отсутствия доказательств в клинической пользе.

Утверждение 12. Рекомендация (90% для взрослых, 88% для детей). У бессимптомных детей, подростков и взрослых с синдромом МЭН-1 и ПГПТ без признаков поражения органов-мишеней допустимо активное наблюдение – новое.

Утверждение 13. Рекомендация (98%). Паратиреоидэктомия показана детям, подросткам и взрослым с диагнозом ПГПТ вследствие синдрома МЭН-1, у которых имеются симптомы или признаки поражения органов-мишеней – новое.

Утверждение 14. Рекомендация (96%). Независимо от симптомов, паратиреоидэктомия показана взрослым с диагнозом ПГПТ вследствие синдрома МЭН-1, у которых уровень общего кальция крови стабильно превышает верхнюю границу референсного интервала более чем на 1 мг/дл (0,25 ммоль/л) – новое.

Утверждение 15. Предложение. Рекомендуется проводить паратиреоидэктомию у детей и подростков с диагнозом ПГПТ вследствие синдрома МЭН-1, у которых уровень общего кальция стабильно превышает верхнюю границу референсного интервала более чем на 1 мг/дл (0,25 ммоль/л) – новое.

Утверждение 16. Рекомендация (96%). У пациентов с синдромом МЭН-1 и ПГПТ при выборе времени проведения паратиреоидэктомии следует учитывать наличие симптоматической гастриномы – без изменений по сравнению с предыдущими КР.

• Была выдвинута гипотеза, что, учитывая наличие кальций-чувствительного рецептора на G-клетках, гиперкальциемия при ПГПТ может способствовать гиперплазии G-клеток у пациентов с синдромом МЭН-1. Эта повышенная пролиферативная активность может повышать вероятность «второго удара» (т.е. инактивации оставшегося функционального аллеля гена MEN1), тем самым способствуя развитию неоплазии. Однако доказательная база причинно-следственной связи между ПГПТ и повышенным уровнем гастрина или гиперплазией G-клеток у пациентов с синдромом МЭН-1 недостаточна. Тем не менее, экспертная группа сочла, что наличие симптоматической гастриномы может служить относительным показанием к паратиреоидэктомии.

Утверждение 17. Рекомендация (89%). У детей, подростков и взрослых с диагнозом ПГПТ вследствие синдрома МЭН-1, рекомендуемой операцией является субтотальная (3–3,5 железы) паратиреоидэктомия с сопутствующей трансцервикальной тимэктомией, которую должен проводить опытный хирург, специализирующийся на заболеваниях ОЩЖ при МЭН-1 – без изменений по сравнению с предыдущими КР.

Утверждение 18. Предложение. В отдельных случаях односторонняя парааденомэктомия может рассматриваться как первая операция для детей и подростков с ПГПТ вследствие синдрома МЭН-1 – новое.

• В последнее время односторонняя парааденомэктомия (ревизия шеи с удалением как околощитовидных желез, так и тимуса только с одной стороны) рассматривается в качестве первой операции у детей, подростков и молодых людей, когда заболевание ограничено односторонним поражением. Аргументом в пользу такого подхода является предотвращение послеоперационного гипопаратиреоза на этом этапе жизни и понимание того, что неизбежная повторная операция будет выполнена на неоперированной стороне шеи. Однако это достигается за счет более высокой частоты персистирования заболевания и более короткого времени до рецидива. Односторонняя парааденомэктомия также ограничивает возможности создания жизнеспособного трансплантата оклощитовидной железы во время последующих операций, что может повлиять на риск долгосрочного гипопаратиреоза. Поэтому, в целом, субтотальную паратиреоидэктомию следует считать стандартом лечения при первой операции у пациентов с синдромом МЭН-1. У детей и подростков с показаниями к хирургическому вмешательству при одностороннем поражении в отдельных случаях может быть рассмотрено одностороннее удаление опухоли. Как у взрослых, так и у детей окончательное решение всегда принимается совместно, с учетом всей информации, пациентом, родителями/опекунами (при наличии), и врачебной бригадой.

Утверждение 19. Нет единого мнения о необходимости и типе предоперационных визуализирующих исследований для определения локализации околощитовидных желез перед первой операцией у взрослых пациентов – новое.

Утверждение 20. Предложение. Необходимость и вид предоперационной визуализации для определения локализации околощитовидных желез перед первой операцией у детей и подростков определяются в каждом конкретном случае – новое.

• Экспертная группа пришла к выводу, что предоперационная визуализация не требуется для определения типа операции при первичной субтотальной паратиреоидэктомии в рамках стандартной медицинской помощи у пациентов с синдромом МЭН-1. Однако могут быть другие показания для предоперационной визуализации, определяемые конкретным хирургом. У детей и подростков, при рассмотрении односторонней парааденомэктомии, предоперационная визуализация обязательна.

Утверждения по нейроэндокринным опухолям (НЭО)

Дуоденопанкреатические НЭО

Скрининг

Утверждение 21. Рекомендация (80%). Рекомендуется проводить скрининг бессимптомных пациентов с синдромом МЭН-1 на наличие нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) – изменено по сравнению с предыдущими КР, теперь предпочтение отдается МРТ.

• Чувствительность МРТ колеблется от 65% до 88%. Эндоскопическое ультразвуковое исследование имеет более высокую диагностическую точность для небольших НЭО поджелудочной железы, однако это инвазивное и оператор-зависимое исследование, которое может выявить дополнительные небольшие гормонально-неактивные НЭО поджелудочной железы, которые часто не имеют клинических последствий и, таким образом, не меняют тактику лечения. Cоматостатин-рецепторная ПЭТ/КТ не рекомендуется в качестве регулярного метода скрининга из-за сопутствующего воздействия радиации и того факта, что положительное по ПЭТ/КТ образование, которого не видно на МРТ, редко будет клинически значимым. Некоторые эксперты предположили, что соматостатин-рецепторную ПЭТ/КТ можно использовать однократно в качестве базового скрининга, а не в качестве рутинного скрининга, поскольку предварительные данные показывают, что при отрицательном базовом ПЭТ/КТ возможен более длительный интервал между последующими скринингами. Однако большинство экспертов посчитали, что необходимо больше доказательств, прежде чем такой подход сможет получить широкую поддержку.

Утверждение 22. Рекомендация (84%). Первую МРТ у детей без симптомов заболевания следует проводить в возрасте 10–15 лет, точный возраст определяется врачом и принимается совместно с пациентом – изменено по сравнению с предыдущими КР, ранее возраст начала был менее 10 лет.

• Скрининг в детском/подростковом возрасте направлен главным образом на выявление гормонально-неактивных НЭО поджелудочной железы. Клинически значимые гормонально-неактивные НЭО поджелудочной железы (размером более 2 см или характеризующиеся быстрым ростом) встречаются у 2,5% к возрасту 13,5 лет и у 5% к возрасту 17,8 лет.

Утверждение 23. Рекомендация (100%). Детей, подростков и взрослых с синдромом МЭН-1 следует обследовать на наличие инсулиномы оценивая симптомы гипогликемии. Пациентам с симптомами рекомендуется проводить дополнительные биохимические исследования в соответствии с установленными рекомендациями – изменено по сравнению с предыдущими КР, убраны из скрининга глюкоза и инсулин.

• Тщательная оценка симптомов и информирование пациентов и членов их семей являются важнейшими инструментами скрининга инсулином у пациентов с синдромом МЭН-1. Обучение родителей/опекунов особенно важно, поскольку инсулиномы являются наиболее распространенной гормонально-активной НЭО поджелудочной железы в возрасте до 19 лет и могут, хотя и редко, возникать в очень молодом возрасте. Основное обоснование отказа от рекомендации скрининга при помощи глюкозы натощак заключается в том, что нормальный случайный уровень глюкозы натощак не исключает гиперинсулинизм и может создать ложное чувство уверенности, потенциально снижая тщательность клинической оценки симптомов. И наоборот, несколько сниженный уровень глюкозы натощак (т. е. 55–68 мг/дл [3,0–3,8 ммоль/л]) у пациентов без признаков и симптомов может спровоцировать ненужные исследования.

Утверждение 24. Рекомендация (95%). Взрослым пациентам с синдромом МЭН-1 и отсутствием симптомомв рекомендовано проводить скрининг гастриномы с помощью определения гастрина в сыворотке крови натощак – без изменений по сравнению с предыдущими КР.

Утверждение 25. Единого мнения относительно необходимости скрининга гастриномы у детей без симптомов заболевания с помощью определения уровня гастрина в сыворотке крови натощак не существует.

Утверждение 26. Рекомендация (86–93%). У бессимптомных пациентов с отсутствием визуализации образований поджелудочной железы по данным скрининга дополнительное биохимическое обследование на наличие НЭО поджелудочной железы, как правило, бесполезно – изменено по сравнению с предыдущими КР, убраны из скрининга хромогранина А, панкреатический полипептид, глюкагон и вазоактивный интестинальный пептид.

• Это основано на данных о том, что хромогранин А, панкреатический полипептид и глюкагон имеют низкую диагностическую точность для обнаружения НЭО поджелудочной железы.

Утверждение 27. Рекомендация (59% 2 года; 41% 3 года). Взрослым пациентам с синдромом МЭН-1 и отсутствием визуализации НЭО поджелудочной железы по МРТ, нормальным уровнем гастрина в сыворотке крови и отсутствием симптомов гормонально-активных НЭО рекомендуется проводить визуализацию поджелудочной железы каждые 2–3 года – изменено по сравнению с предыдущими КР, увеличен срок скрининга между исследованиями.

• Экспертная группа признаёт отсутствие исследований, непосредственно изучающих оптимальную частоту скрининга НЭО поджелудочной железы после отсутствия их по данным скрининга при помощи МРТ. Рекомендация экспертной группы основывалась на продемонстрированном медленном росте (средняя скорость роста 0,1–1,32 мм/год) и вялотекущем течении большинства небольших гормонально-неактивных НЭО поджелудочной железы у пациентов с синдромом МЭН-1, а также на когортных исследованиях, показывающих, что наблюдение за такими НЭО размером ≤2 см безопасно.

Ведение пациентов

Утверждение 28. Рекомендация (92%). Пациентам с синдромом МЭН-1 и гормонально-неактивными НЭО поджелудочной железы размером ≤2 см со скоростью роста <1 мм/год (более 1 года), находящимся под активным наблюдением, рекомендовано проводить визуализацию каждые 1–2 года с учетом размера опухоли – новое.

• При впервые диагностированных гормонально-неактивных НЭО поджелудочной железы размером ≤2 см визуализацию следует повторить через 6–12 месяцев, а при отсутствии изменений в размерах — через 12 месяцев. Если образование не увеличивается в размерах (<1 мм/год) интервал наблюдения может быть увеличен. Экспертная группа пришла к единому мнению, что интервал не следует увеличивать более двух лет, и только 8% экспертов высказались за трёхлетний интервал. Экспертная группа признаёт, что указанное определение «стабильности» является экспертным мнением, основанным на знании особенностей течения НЭО поджелудочной железы у пациентов с синдромом МЭН-1.

Утверждение 29. Рекомендация (100%). Всем пациентам с синдромом МЭН-1, планирующим оперативное вмешательство в области поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, рекомендовано проведение соматостатин-рецепторной ПЭТ/КТ или ПЭТ/МРТ – новое.

• В связи с превосходной чувствительностью соматостатин-рецепторной ПЭТ-визуализации особенно в выявлении метастазов в локорегиональных лимфатических узлах, экспертная группа единогласно рекомендует всем пациентам с синдромом МЭН-1 проходить стадирование с использованием соматостатин-рецепторной ПЭТ-визуализации перед планируемой операцией, поскольку это может изменить хирургическую стратегию.

Утверждение 30. Предложение. Пациентам с синдромом МЭН-1 и гастриномой/НЭО поджелудочной железы может быть рекомендована динамическая соматостатин-рецепторная ПЭТ визуализация если результаты исследования могут повлиять на тактику лечения – новое.

Утверждение 31. Предложение. Пациентам с синдромом МЭН-1 и гастриномой/НЭО поджелудочной железы может быть рекомендовано динамическое эндоскопическое ультразвуковое исследование если результаты исследования могут повлиять на тактику лечения.

Утверждение 32. Рекомендация (100%). Рутинная эндоскопическая биопсия под контролем УЗИ не рекомендуется – новое.

Утверждение 33. Рекомендация. Пациентам с симптомами, указывающими на синдром Золлингера-Эллисона, следует провести эзофагогастродуоденоскопию – без изменений по сравнению с предыдущими КР.

Утверждение 34. Предложение. Пациентам с синдромом МЭН-1 и постоянно повышенным уровнем гастрина в сыворотке крови натощак может быть рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии для выявления признаков синдрома Золлингера-Эллисона и НЭО гастродуоденальной зоны – без изменений по сравнению с предыдущими КР.

• Пациентам с нормальным уровнем гастрина в сыворотке крови натощак без симптомов, указывающих на синдром Золлингера-Эллисона не требуется проведение эзофагогастродуоденоскопии. Пациентам с симптомами и/или стойким повышением уровня гастрина в сыворотке крови натощак эзофагогастродуоденоскопия может быть проведена в сочетании с эндоскопическим ультразвуковым исследованием.

НЭО легких и тимуса

Скрининг

Утверждение 35. Рекомендация (82%). Пациентам с синдромом МЭН-1 и отсутствием симптомов рекомендовано проводить скрининг НЭО легких и тимуса при помощи КТ – изменено по сравнению с предыдущими КР, теперь предпочтение отдается КТ.

Утверждение 36. Рекомендация (86%). Пациентам с синдромом МЭН-1 и отсутствием симптомов рекомендовано начинать скрининг НЭО легких и тимуса в возрасте 20–25 лет – изменено по сравнению с предыдущими КР, ранее возраст начала был 15 лет.

Утверждение 37. Предложение. Взрослым пациентам с синдромом МЭН-1 с отсутствием НЭО легких и тимуса по данным скрининга и признаков/симптомов НЭО может быть рекомендована визуализация грудной клетки каждые 3–5 лет – изменено по сравнению с предыдущими КР, в 2012 г. скрининг был каждые 1–2 года, в 2001 г. каждые 3 года.

Ведение пациентов

Утверждение 38. Предложение. Активное наблюдение является приемлемой стратегией для небольших (<1–2 см) НЭО легких у пациентов с синдромом МЭН-1 – новое.

Утверждение 39. Рекомендация (97%). Пациентам с синдромом МЭН-1 и небольшими (<1–2 см) НЭО лёгких со скоростью роста <1 мм/год (более 1 года) при активном наблюдении рекомендовано проводить визуализацию каждые 1–2 года с учётом размера опухоли – новое.

• При впервые диагностированных НЭО лёгких размером <2 см визуализацию следует повторить через 6–12 месяцев, а при достижении стабильного размера — ещё раз через 12 месяцев. Если опухоль не увеличивается в размере, интервал наблюдений может быть увеличен. Данная рекомендация основана на наблюдаемом вялотекущем росте небольших НЭО лёгких, находящихся под наблюдением, и низком риске метастатического поражения. Экспертная группа признаёт, что указанное определение «стабильности» является экспертным мнением, основанным на знаниях о поведении НЭО лёгких у пациентов с синдромом МЭН-1.

Утверждения по аденомам гипофиза

Скрининг у взрослых

Утверждение 40. Рекомендация (95%). Пациентам с синдромом МЭН-1 и отсутствием симптомов рекомендовано проводить скрининг на наличие аденомы гипофиза при помощи МРТ – без изменений по сравнению с предыдущими КР.

Утверждение 41. Рекомендация (54% 3 года; 43% 5 лет). Взрослым пациентам с синдромом МЭН-1 без симптомов гипопитуитаризма/гиперфункции гормонов гипофиза и отсутствием аденомы гипофиза по данным скрининга рекомендовано проводить МРТ гипофиза каждые 3–5 лет – без изменений по сравнению с предыдущими КР.

Утверждение 42. Рекомендация (94%). Пациентам с синдромом МЭН-1 с отсутствием симптомов, изменений в гормональных анализах и отсутствием аденомы гипофиза по данным визуализирующих исследований, можно прекратить скрининг при помощи МРТ в возрасте 75 лет, продолжая мониторинг симптомов заболевания и оценку гормонов в крови – новое.

Скрининг у детей и подростков

Утверждение 43. Рекомендация (100%). Физикальное обследование детей с синдромом МЭН-1 должно включать оценку роста и полового развития – новое.

Утверждение 44. Предложение. Детям с синдромом МЭН-1 с нормальным ростом и развитием и отсутствием симптомов рекомендовано проводить скрининг оценивая уровень пролактина и инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) – без изменений по сравнению с предыдущими КР.

Утверждение 45. Соображение. Единого мнения о возрасте начала биохимического скрининга нет. Можно рассмотреть возможность начала биохимического скрининга с 10 лет – изменено по сравнению с предыдущими КР, ранее начало скрининга было в 5 лет.

Утверждение 46. Нет единого мнения о пользе МРТ-скрининга для бессимптомных детей с синдромом МЭН-1 с нормальным ростом и развитием, на предмет наличия аденомы гипофиза – изменено по сравнению с предыдущими КР.

Утверждение 47. Предложение. При совместном решении о проведения МРТ гипофиза у бессимптомного ребенка с синдромом МЭН-1 с нормальным ростом и развитием первый скрининг можно проводить с 15-летнего возраста – изменено по сравнению с предыдущими КР.

• Нет единого мнения о том, что МРТ гипофиза приносит дополнительную пользу детям с синдромом МЭН-1. Большинство гормонально-неактивных аденом гипофиза, описанных у детей с синдромом МЭН-1, представляют собой микроаденомы, не требующие какого-либо вмешательства, и лишь в редких случаях диагностируются макроаденомы, требующие хирургического вмешательства. Учитывая, что скрининг в идеале должен использоваться для выявления клинически значимого заболевания, эксперты-педиатры выразили обеспокоенность тем, что МРТ-скрининг у детей без симптомов заболевания с нормальным ростом и гормональными показателями будет способствовать выявлению только клинически незначимых микроаденом, что приведет к увеличению нагрузки на пациента без явной пользы.

Ведение пациентов

Утверждение 48. Рекомендация (92%). При диагностике аденомы гипофиза у пациента с синдромом МЭН-1 рекомендуется лечение в соответствии с рекомендациями по лечению спорадических аденом гипофиза – без изменений по сравнению с предыдущими КР.

Когда следует рассмотреть возможность проведения генетического тестирования для исключения мутации в гене MEN1 у пациентов с МЭН-1-ассоциированными спорадическими опухолями?

Образования околощитовидных желез

Утверждение 49. Предложение. Следует рекомендовать исключение мутации в гене MEN1 пациентам с ПГПТ, возникшим в возрасте до 30 лет и/или множественным поражением околощитовидных желез – без изменений по сравнению с предыдущими КР.

Образования поджелудочной железы

Утверждение 50. Соображение. Пациентам младше 40 лет с диагнозом спорадической солитарной НЭО поджелудочной железы можно рекомендовать исключение мутации в гене MEN1 – новое.

• Экспертная группа не достигла консенсуса по вопросу генетического тестирования при предположительно спорадических НЭО поджелудочной железы. Было достигнуто согласие о том, что генетическое тестирование может быть рассмотрено у пациентов младше 40 лет с предположительно спорадической НЭО поджелудочной железы. Это решение было основано главным образом на проверенной внешними экспертами модели прогнозирования, разработанной de Laat и соавт. [de Laat JM, 2012], которая показала 5% риск наличия мутаций в гене MEN1 у пациентов в возрасте 40 лет с НЭО поджелудочной железы, что соответствует пороговому значению, рекомендованному для генетического тестирования при других заболеваниях, таких как рак молочной железы.

Аденомы гипофиза

Утверждение 51. Соображение. Генетическое тестирование для исключения мутации в гене MEN1 может быть рассмотрено у взрослых пациентов с гормонально-активной аденомой гипофиза, возникшей до 30 лет (за исключением микропролактиномы у женщин), или гормонально-неактивной аденомой гипофиза более 1 см – новое.

Утверждение 52. Соображение. Генетическое тестирование, включающее исследование гена MEN1, следует проводить у детей и подростков с предположительно спорадической аденомой гипофиза – новое.

Пациенты с отсутствием мутаций в гене MEN1

Определение

• Пациент с клиническим синдромом МЭН-1 (2 из 3 основных* опухолей, ассоциированных с синдромом МЭН-1), у которого не выявлено мутации в гене MEN1 (10–30% случаев).

*Основные опухоли – образования околощитовидных желез, аденомы гипофиза и НЭО поджелудочной железы – parathyroid, pituitary, pancreas

Дополнительное генетическое тестирование

• Рекомендовано исследование мутаций в генах, вызывающих схожие с МЭН-1 проявления, например, CDKN1B, MAX, CDC73, CASR, RET и AIP, с учетом фенотипа пациента.
• Если мутаций в вышеуказанных генах не удалось обнаружить, необходимо рассмотреть возможность повторного генетического тестирования с использованием другого биоинформатического метода или библиотек, прежде чем проводить полноэкзомное или полногеномное секвенирование.

Важность выявления пациентов с отсутствием мутаций в гене MEN1

• Пациенты без мутаций в гене MEN1 имеют благоприятный прогноз и менее агрессивное течение заболевания: первое проявление заболевания возникает на 13 лет позже, а второе на – 9 лет позже по сравнению с пациентами с мутацией в гене MEN1.
• У пациентов без мутации в гене MEN1 третье проявление заболевания выявляется редко.
• Медиана выживаемости у таких пациентов на 14 лет выше, чем у пациентов с мутацией в гене MEN1 (87 лет против 73 лет).

Полный текст рекомендаций:
Multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1): recommendations and guidelines for best practice