В июле 2025 года в журнале The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism опубликованы клинические рекомендации Endocrine Society по диагностике и ведению пациентов с первичным гиперальдостеронизмом (ПГА). Перевод основных положений приведен ниже.
Вопрос 1.
Следует ли проводить скрининг на ПГА у всех пациентов с артериальной гипертензией (АГ)?
Рекомендация 1.
У всех лиц с гипертонией предлагается проводить скрининг на ПГА.
- Данная рекомендация отличается от российских клинических рекомендаций, в которых определены пороговые значения стабильно повышенного артериального давления и устойчивости к терапии, служащие основанием для начала диагностического поиска. Однако из‑за ограниченного числа исследований, напрямую оценивающих сравнительную эффективность и возможный вред такого скрининга, данная рекомендация основана на косвенных доказательствах. Поэтому эксперты отмечают, что она носит условный характер, и подход к ее применению будет различаться в зависимости от обстоятельств — как на уровне системы здравоохранения, так и на уровне взаимодействия врача с пациентом.
Вопрос 2.
Нужно ли у пациентов с ПГА применять специфическое лечение (медикаментозное или хирургическое) вместо обычной антигипертензивной терапии?
Рекомендация 2.
Пациентам с АГ вследствие ПГА рекомендуется специфическая терапия ПГА (медикаментозная или хирургическая).
- У пациентов с латерализованным ПГА, которые не являются кандидатами для хирургического лечения или отказываются от него, а также у пациентов с двусторонним ПГА, предпочтение следует отдавать медикаментозному лечению антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМКР) по сравнению с неспецифической антигипертензивной терапией. У пациентов с латерализованным ПГА, которым показано хирургическое лечение, и они согласны на операцию, предпочтительным методом лечения считается односторонняя адреналэктомия по сравнению с неспецифической антигипертензивной терапией.
- Следует отметить, что из-за ограниченного количества исследований, напрямую оценивающих сравнительную эффективность и возможный вред специфического лечения ПГА по сравнению с неспецифическим лечением АГ, данная рекомендация также основана на косвенных доказательствах.
Вопрос 3.
Нужно ли для скрининга ПГА у пациентов с АГ использовать показатели альдостерона, ренина и их соотношение, а не ориентироваться только на гипокалиемию (спонтанную или спровоцированную приемом диуретиков)?
Рекомендация 3.
У пациентов с АГ рекомендовано проводить скрининг ПГА, определяя концентрацию альдостерона в сыворотке/плазме и ренина (концентрацию или активность) в плазме.
Данная рекомендация согласуется с российскими клиническими рекомендациями.
- Обследование следует проводить утром в положении сидя, избегая ограничения потребления натрия в течение нескольких дней до скрининга. Калий необходимо определять одновременно с ренином и альдостероном — не в рамках скрининга, а для правильной интерпретации уровня альдостерона, так как гипокалиемия может приводить к ложно низким значениям альдостерона. Если результаты скрининга отрицательные и у пациента выявлена гипокалиемия, уровень калия следует скорректировать до значений в пределах референсного диапазона и повторить исследование.
Согласно документу, положительный результат скрининга, в большинстве случаев, определяется при удовлетворении обоих критериев:
1. Ренин низкий или подавлен (ключевой признак диагноза), а альдостерон — неадекватно высокий относительно ренина: признаком ПГА является активность ренина плазмы ≤ 1 нг/мл/ч или прямая концентрация ренина ≤ 8,2 мЕд/л И концентрация альдостерона в сыворотке/плазме ≥ 10 нг/дл (≥ 277 пмоль/л) при измерении посредством иммуноанализа (ИФА) или ≥ 7,5 нг/дл (≥ 208 пмоль/л) при измерении методом жидкостной хроматографии с тандемной масс‑спектрометрией (ЖХ-МС/МС).
2. Повышенное альдостерон/рениновое соотношение (АРС): признаком ПГА является отношение альдостерон [нг/дл] / активность ренина [нг/мл/ч] > 20 или альдостерон [пмоль/л] / прямая концентрация ренина [мЕд/л] > 70 при измерении альдостерона с помощью ИФА. Для ЖХ-МС/МС порог АРС примерно на 25 % ниже. Следует подчеркнуть, что в действующих российских клинических рекомендациях применение АРС упразднено с целью упрощения диагностического поиска и уменьшения количества ложноположительных результатов.
- Эксперты напоминают, что ни одно пороговое значение альдостерона, ренина или АРС не является универсальным, а их точность определяется особенностями лаборатории и индивидуальными колебаниями; результаты необходимо оценивать в контексте предтестовой вероятности ПГА и возможных факторов, искажающих анализ.
- Как и в российских клинических рекомендациях, если результат первичного скрининга отрицательный, но присутствуют факторы, которые могли повлиять на достоверность теста (например, гипокалиемия или приём лекарственных средств), эксперты рекомендуют провести повторное исследование в другой день. Перед повторным анализом необходимо скорректировать гипокалиемию и, при возможности, отменить влияющие на результаты препараты: АМКР и другие диуретики — за 4 недели, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II — за 2 недели.
- Если первичный скрининг отрицательный, но предтестовая вероятность ПГА остаётся средней или высокой (например, при гипокалиемии и/или резистентной АГ, либо при подавленном ренине и уровне альдостерона 5–10 нг/дл (138–277 пмоль/л) по данным ИФА), эксперты рекомендуют повторить скрининг в другой день.
- Если первичный скрининг положительный, но пациент получает препараты (например, β-адреноблокаторы или центральные α₂-агонисты, такие как клофелин или α-метилдопа), которые могут снижать ренин и тем самым приводить к ложноположительным результатам, тест рекомендуется повторить после отмены этих препаратов на 2 недели, если это безопасно. Следует учитывать возможность ложноположительных результатов на фоне β-адреноблокаторов при уровне альдостерона 10–15 нг/дл (277–416 пмоль/л) по данным ИФА или 7,5–10 нг/дл (208–277 пмоль/л) по данным ЖХ-МС/МС; если уровень альдостерона выше этих значений, наличие ПГА вероятно даже при приёме β-адреноблокаторов.
- При скрининге пациентов с АГ и хронической болезнью почек (ХБП) уровень ренина снижается пропорционально потере нефронов, за исключением случаев ишемии почек при стенозе почечной артерии, когда ренин повышен. Альдостерон при ХБП также может быть повышен, что увеличивает вероятность ложноположительных результатов.
- Если все первоначальные тесты отрицательные, эксперты рекомендуют рассмотреть повторный скрининг в будущем при развитии у пациента: необъяснимого ухудшения течения АГ, новой спонтанной или диуретик-индуцированной гипокалиемии, фибрилляции предсердий при отсутствии структурного заболевания сердца или тиреотоксикоза.
Вопрос 4.
Нужно ли перед лечением пациентов с положительным скринингом на ПГА проводить им тесты на подавление альдостерона и опираться на их результаты?
Рекомендация 4.
У пациентов с положительным скринингом на ПГА, проведение диагностических тестов целесообразно только в ситуациях, когда вероятность латерализации ПГА по результатам скрининга оценивается как средняя, а пациенту потенциально может быть проведено хирургическое лечение.
- Если у пациента имеется резистентная АГ или АГ с гипокалиемией и выявлены явные признаки ренин-независимой гиперпродукции альдостерона (прямая концентрация ренина < 2 мЕд/л или активность ренина < 0,2 нг/мл/ч и альдостерон > 20 нг/дл [> 554 пмоль/л] по ИФА или > 15 нг/дл [> 416 пмоль/л] по ЖХ-МС/МС), в выполнении тестов перед назначением специфической терапии ПГА нет необходимости (что согласуется с российскими клиническими рекомендациями, согласно которым ПГА может быть установлен без дополнительных подтверждающих тестов при альдостероне >20 нг/дл (550 пмоль/л), подавленном ренине и спонтанной гипокалиемии). Причина в том, что в этой ситуации риск ложноотрицательных результатов выше, чем риск ложноположительных при скрининге.
- Пациенты, которые не хотят или не могут пройти селективный забор крови из надпочечниковых вен (ССЗВК) и адреналэктомию, также могут получать эмпирическое лечение АМКР на основании результатов скрининга, без проведения диагностических тестов. Тесты также не требуются лицам из семей с герминальными мутациями, связанными с наследственным гиперальдостеронизмом, а также в случаях, когда вероятность латерализованного ПГА очень низка и подтверждение диагноза нецелесообразно (например, при нормокалиемии и уровне альдостерона в плазме/сыворотке < ≈ 11 нг/дл [< ≈ 305 пмоль/л] по данным ИФА или < ≈ 8 нг/дл [< ≈ 222 пмоль/л] при измерении методом ЖХ-МС/МС).
Алгоритм ведения взрослых с АГ при подозрении на ПГА на основании уровня альдостерона, ренина и их соотношения (АРС).
Вопрос 5.
Что предпочтительнее у пациентов с установленным ПГА — специфическая медикаментозная терапия или хирургическое лечение?
Рекомендация 5.
Выбор метода лечения пациентов с ПГА (медикаментозная терапия или оперативное вмешательство) зависит от латерализации гиперсекреции альдостерона и возможности хирургического лечения.
- Как и в российских клинических рекомендациях, односторонняя лапароскопическая адреналэктомия применяется преимущественно у пациентов с латерализованным ПГА, у которых допустимо проведение оперативного вмешательства. Пожизненная медикаментозная терапия АМКР назначается пациентам с билатеральным ПГА или с неустановленной латерализацией, а также тем, кто отказывается от операции или не является кандидатом для хирургического лечения. В отличие от российских клинических рекомендаций, в документе отмечено, что пациенты с лёгким течением ПГА чаще имеют билатеральное поражение и могут миновать этап ССЗВК, сразу переходя к медикаментозной терапии, а также пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями, которые не являются оптимальными кандидатами для операции, могут сразу начать получать медикаментозное лечение.
Вопрос 6.
Нужно ли для выбора тактики лечения при первичном гиперальдостеронизме ориентироваться на результаты компьютерной томографии (КТ) вместе с ССЗВК, а не только на данные КТ?
Рекомендация 6.
Если пациенту с ПГА планируется хирургическое лечение, то рекомендовано проведение как КТ, так и ССЗВК для латерализации гиперпродукции альдостерона.
Однако определены 4 группы пациентов, которым не требуется проведение ССЗВК перед оперативным вмешательством:
- если односторонний ПГА практически несомненен — при возрасте < 35 лет, выраженном ПГА с гипокалиемией и односторонней аденоме надпочечника размером более 1 см на КТ (согласуется с российскими клиническими рекомендациями);
- если у пациента одностороннее образование надпочечника более 1 см и одновременно диагностированы ПГА и клинически значимая автономная секреция кортизола, поскольку в таких случаях источник секреции кортизола — эта макроаденома, и проведение локализующих методов исследования не требуется (в российских клинических рекомендациях при подозрении на смешанную продукцию аденомы надпочечника рассматриваются модифицированные варианты ССЗВК, такие как оценка селективности по плазменной концентрации альдостерона как таковой без коррекции по уровню кортизола и оценка селективности по уровню метилированных катехоламинов);
- пациенты с семейным гиперальдостеронизмом (I–IV типы). У таких пациентов обычно выявляется двустороннее поражение надпочечников, поэтому проведение ССЗВК не требуется. Адреналэктомия, как правило, также не показана при семейных формах ПГА;
- пациенты с первичной двусторонней макронодулярной гиперплазией надпочечников, сопровождающейся избыточной продукцией как кортизола, так и альдостерона. В этих случаях наблюдается двустороннее поражение надпочечников и ССЗВК не требуется.
Вопрос 7.
Нужно ли ориентироваться на уровень ренина (подавлен или нет) у пациентов с ПГА, которые получают специфическую медикаментозную терапию?
Рекомендация 7.
У лиц с ПГА, получающих специфическую медикаментозную терапию с сохраняющейся гипертензией и подавленным уровнем ренина, рекомендуется интенсифицировать медикаментозную терапию ПГА с целью повышения уровня ренина.
- Однако эксперты не пришли к единому мнению в том, будет ли эффективным повышение дозы такой терапии с целью увеличения уровня ренина в случаях при контролируемом АД. Также не установлен конкретный целевой уровень ренина – рекомендуется подбирать дозу терапии так, чтобы уровень ренина повышался относительно исходного значения до лечения.
Вопрос 8.
Следует ли у всех пациентов с ПГА и аденомой надпочечника выполнять ночной подавляющий тест с дексаметазоном или можно не проводить его?
Рекомендация 8.
Всем пациентам с ПГА и аденомой надпочечников рекомендовано проводить ночной подавляющий тест с дексаметазоном.
- При положительном результате необходимо дальнейшее обследование на предмет синдрома Иценко-Кушинга, согласно соответствующим клиническим руководствам, что не отличается от российских клинических рекомендаций. Уровень кортизола в сыворотке утром > 1,8 мкг/дл (50 нмоль/л) после приема 1 мг дексаметазона в 23:00 накануне указывает на автономную секрецию кортизола (АСК). Эксперты полагают, что у пациентов с лёгким АСК определение метанефрина в плазме во время ССЗВК может помочь в латерализации как секреции альдостерона, так и кортизола. В качестве ориентиров предлагаются: индекс селективности более 12 и индекс латерализации более 4, если при расчётах кортизол заменён на метанефрин. Эксперты также напоминают о важности контроля утреннего уровня кортизола после адреналэктомии в связи с возможной временной надпочечниковой недостаточностью.
Вопрос 9.
Что предпочтительнее для специфического лечения ПГА – спиронолактон или другие АМКР?
Рекомендация 9.
Пациентам с ПГА рекомендовано назначать спиронолактон, поскольку он дешевле и доступнее других АМКР.
- Данная рекомендация обусловлена доступностью и низкой стоимостью спиронолактона по сравнению с другими АМКР; однако ожидается, что все АМКР при титровании до эквивалентной концентрации будут обладать схожей эффективностью при лечении ПГА. Предпочтение может отдаваться АМКР с более высокой селективностью к минералокортикоидным рецепторам и меньшими побочными эффектами, связанными с воздействием на андрогенные и прогестероновые рецепторы.
- При назначении АМКР необходимо учитывать тяжесть АГ при выборе дозировки и возможном прекращении приема других антигипертензивных препаратов.
- Следует контролировать уровень калия, функцию почек, ренина (концентрацию или активность) и АД при титровании дозы АМКР.
Вопрос 10.
Следует ли использовать ингибиторы эпителиальных натриевых каналов или антагонисты минералкортикоидных рецепторов (стероидные и нестероидные) для лечения ПГА?>
Рекомендация 10.
Пациентам с ПГА рекомендовано назначение АМКР вместо ингибиторов эпителиальных натриевых каналов (амилорид, триамтерен).
- Рекомендация не распространяется на клинические состояния, при которых спиронолактон противопоказан (например, гиперкалиемия, выраженная почечная недостаточность или беременность), либо если показан другой препарат из группы АМКР по причинам, не связанным с ПГА (например, при сердечной недостаточности).
Полный текст рекомендаций:
Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
