В августе 2025 года Американская тиреоидологическая ассоциация (ATA) выпустила обновленное руководство по ведению взрослых пациентов с высокодифференцированным раком щитовидной железы (ВДРЩЖ), которое представляет собой первое масштабное обновление по ведению данной нозологии за последнее десятилетие. В отличие от предыдущих версий, выпущенных в 1996, 2006, 2009 и 2015 году и объединявших тактику ведения узловых образований и рака, новое руководство АТА посвящено исключительно ДРЩЖ. В обновленном руководстве 2025 года обширно представлены аспекты генетической диагностики, расширены рекомендации по активному наблюдению, обновлена и детализирована система стратификации риска, уточнены рекомендации по радиойодтерапии, более детально изложены аспекты ведения пациентов с радиойодрефрактерным РЩЖ, подробно прописаны приоритетные генетически-обусловленные таргетные методы лечения. Перевод основных положений и ключевых изменений по сравнению с изданием 2015 года приведен ниже:

Рекомендация №1. Неинвазивная фолликулярная опухоль ЩЖ с ядрами папиллярного типа и другие опухоли с неопределенным злокачественным потенциалом (фолликулярная опухоль с неопределенным злокачественным потенциалом и гиалинизирующая трабекулярная опухоль) диагностируются гистологически и имеют очень низкий злокачественный потенциал (ниже, чем у ВДРЩЖ самого низкого риска). Дальнейшее лечение с помощью окончательной тиреоидэктомии/лимфодиссекции и/или радиойодтерапии (РЙТ), как правило, не рекомендуется. Оптимальный подход к послеоперационному мониторингу этих опухолей не определен (Заявление о надлежащей практике (Good Practice Statement)).

Генетическое тестирование

Рекомендация №2. Генетическое тестирование может быть предложено пациентам с ДРЩЖ в следующих случаях: 

• При клиническом подозрении на синдром Коудена/PTEN-ассоциированный гамартомный опухолевый синдром, основанным на сочетании ДРЩЖ и других злокачественных новообразований и характерных проявлений, не связанных с ЩЖ (Условная рекомендация, достоверность доказательств — умеренная).
• При наличии в семье случаев ДРЩЖ в детском возрасте может рассматриваться возможность исключения герминальных вариантов гена DICER1 (Условная рекомендация, достоверность доказательств — очень низкая).
• При патоморфологической верификации крибриформно-морулярной карциномы ЩЖ, ассоциированной с вариантами в гене APC (Условная рекомендация, достоверность доказательств — умеренная).
• При наличии у пробанда и/или его родственников комбинаций новообразований, позволяющих заподозрить наследственный опухолевый синдром, включая Карни-комплекс и синдром Вернера (Условная рекомендация, достоверность доказательств — умеренная). 

Рекомендация №3. Отсутствуют достаточные доказательства, подтверждающие целесообразность проведения генетического тестирования пациентам с несиндромальным семейным немедуллярным РЩЖ. Решение может определяться наличием в семье злокачественных опухолей иной локализации (Условная рекомендация, достоверность доказательств — умеренная).

Рекомендация №4. У лиц с отягощенным наследственным анамнезом по семейному немедуллярному РЩЖ следует регулярно проводить тщательный сбор анамнеза и целенаправленное обследование шеи в рамках профилактических осмотров. Проведение УЗИ может быть рассмотрено у родственников первой степени родства пациентов, которые соответствуют клиническим критериям диагноза семейного немедуллярного РЩЖ — наличия диагноза немедуллярного РЩЖ как минимум у трёх родственников (первой или второй степени родства). УЗИ ЩЖ также может рассматриваться в семьях, где заболевание выявлено только у двух членов, но имеются другие настораживающие признаки (например, молодой возраст постановки диагноза) или ограниченная структура семьи. Возраст начала такого скрининга требует дальнейшего изучения и должен определяться с осторожностью, принимая во внимание риск избыточного лечения (Условная рекомендация, достоверность доказательств – очень низкая).

Рекомендация №5. При выполнении генетического тестирования на образцах опухоли в клинических целях, могут быть выявлены как соматические, так и герминальные генетические изменения. Если обнаружен потенциально клинически значимый герминальный вариант, предрасполагающий к развитию рака, необходимо провести оценку пациента и его семейного анамнеза для подтверждения клинической связи, а также рассмотреть направление пациента на генетическое консультирование с целью возможного проведения тестирования (Условная рекомендация, достоверность доказательств – умеренная).

Алгоритмы предоперационной диагностики

Рекомендация №8. Предоперационные КТ, МРТ шеи и средостения с внутривенным контрастированием рекомендуется в качестве дополнения к физикальному обследованию и УЗИ для пациентов с клиническим подозрением на распространенный или инвазивный характер рака, включая первичные опухоли с грубой экстратиреоидной инвазией, обширное (массивное или инвазивное) поражение лимфатических узлов или заболевание, связанное с поражением дыхательных путей, пищеварительного тракта и/или грудной клетки (Сильная рекомендация, достоверность доказательств – умеренная). Проведение предоперационной визуализации органов грудной клетки, брюшной полости и таза с целью поиска отдаленных метастазов рекомендуется в ситуациях, когда их результаты повлияют на объем хирургического вмешательства (Заявление о надлежащей практике (Good Practice Statement)). Рутинное предоперационное проведение ПЭТ/КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) не рекомендуется (Сильная рекомендация, умеренная достоверность доказательств).

Рекомендация №9. Рутинное предоперационное измерение уровня сывороточного тиреоглобулина (ТГ) или антител к ТГ (АТ к ТГ) не рекомендуется (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая).

Рекомендация №10. Рутинное предоперационное генетическое исследование подтвержденного ДРЩЖ не рекомендуется. Однако, если геномный профиль уже известен, наличие или отсутствие специфических комбинаций вариантов мутаций может учитываться в контексте клинических, радиологических и цитопатологических данных для определения объема оперативного вмешательства (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая).

Активное наблюдение 

Рекомендация №11. Активное наблюдение может быть предложено некоторым пациентам с ПРЩЖ стадии cT1aN0M0 (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая). Чрескожная абляция под контролем УЗИ может рассматриваться как альтернатива активному наблюдению или резекции для ПРЩЖ стадии cT1aN0M0 у отдельных пациентов. Совместное принятие решений пациентом и лечащим врачом относительно рисков и преимуществ данных подходов имеет решающее значение (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая).

Рекомендация №12. Для пациентов, находящихся на активном наблюдении, для мониторинга прогрессирования заболевания следует использовать УЗИ шеи (Заявление о надлежащей практике (Good Practice Statement)). Согласно результатам предыдущих исследований, посвященных активному наблюдению, УЗИ шеи следует проводить каждые 6 месяцев в течение 1–2 лет, а затем ежегодно. Продолжительность необходимого наблюдения остается неизвестной. Ни в одном из предыдущих исследований, посвященных активному наблюдению, КТ шеи не использовалась для рутинного наблюдения.

Рекомендация №13. Для пациентов, находящихся на активном наблюдении, рутинное измерение уровня ТГ и/или АТ к ТГ в сыворотке не рекомендуется (Заявление о надлежащей практике (Good Practice Statement)).

Рекомендация №14. У пациентов, находящихся на активном наблюдении, хирургическая резекция показана при наличии следующих признаков: новых, подтвержденных биопсией, метастазов в лимфатических узлах; росте первичной опухоли на ≥3 мм, отдаленных метастазах, признаках экстратиреоидного распространения, росте в заднем направлении, наличии тревоги у пациента, невозможности проведения последующего динамического наблюдения, выраженном предпочтении пациента в пользу операции (Заявление о надлежащей практике (Good Practice Statement)).

Хирургическая тактика

Рекомендация №15. Гемитиреоидэктомия показана пациентам с РЩЖ ≤2 см без экстратиреоидного распространения (cT1) и метастатического поражения (cN0M0) в отсутствии билатеральных раков или других показаний к удалению контралатеральной доли (Сильная рекомендация, достоверность доказательств – умеренная). Для пациентов с низким риском, унилатеральным расположением РЩЖ >2 и ≤4 см (cT2N0M0), гемитиреоидэктомия может быть предпочтительным методом лечения ввиду значительно меньшего риска нежелательных явлений. Однако, исходя из особенностей заболевания, подозрительных контралатеральных узлов и/или предпочтений пациента, возможно провести тотальную тиреоидэктомию, чтобы обеспечить проведение РЙТ и/или улучшить последующее наблюдение. Если в качестве первичного лечения предлагается гемитиреоидэктомия, необходимо проинформировать пациента о возможности проведения тотальной тиреоидэктомии или необходимости последующей оканчательной тиреоидэктомии, если во время операции или после нее будут выявлены факторы повышенного риска (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низко-умеренная). Для пациентов с РЩЖ >4 см (cT3a), раком любого размера с выраженным экстратиреоидным распространением (cT3b или cT4) или клинически выраженным метастазированием в лимфатические узлы (cN1) или отдаленные участки (cM1) первоначальное хирургическое лечение должно быть выполнено в объеме тотальной тиреоидэктомии с удалением первичной опухоли и лимфодиссекции в отсутствии противопоказаний (Сильная рекомендация, достоверность доказательств – умеренная).

Рекомендация №16. Окончательная тиреоидэктомия (после проведения первоначальной гемитиреоидэктомии) может быть выполнена для лечения сохраняющейся первичной злокачественной опухоли, облегчения проведения РЙТ и/или для улучшения последующего наблюдения, основанного на более высокой оценке риска рецидива, установленной после операции, с учетом функции возвратного гортанного нерва (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низко-умеренная). Окончательная тиреоидэктомия при онкоцитарной карциноме ЩЖ может рассматриваться на основании тех же показаний, что и при других гистологических типах ДРЩЖ (Условная рекомендация, достоверность доказательств – очень низкая).

Рекомендация №19. Профилактическую центральную лимфаденэктомию не следует выполнять у большинства пациентов с небольшими, неинвазивными папиллярными карциномами ЩЖ без клинических признаков поражения лимфатических узлов (cT1–T2, cN0), а также у большинства пациентов с фолликулярной карциномой (Сильная рекомендация, достоверность доказательств – умеренная). Профилактическая центральная лимфаденэктомия может быть рассмотрена у пациентов с папиллярными карциномами и отсутствием поражения лимфатических узлов (cN0) если у пациента имеется распространенная первичная опухоль (T3 или T4), либо если полученная информация будет использована для планирования дальнейших этапов лечения. Однако этот подход следует сопоставлять с рисками, которые могут возникнуть во время проведения оперативного вмешательства. (Условная рекомендация, низкая достоверность доказательств).

Рекомендация №24. Околощитовидные железы (ОЩЖ), которые были лишены кровоснабжения или случайно удалены, должны быть аутотрансплантированы в близлежащую мышцу после подтверждения доброкачественности ткани ОЩЖ по результатам срочного интраоперационного гистологического исследования (Заявление о надлежащей практике (Good Practice Statement)). После тотальной тиреоидэктомии и/или центральной лимфодиссекции, а также после односторонних операций, проведенных после предшествующей контралатеральной резекции ЩЖ, следует инициировать терапию препаратами кальция и витамина D с контролем уровня паратгормона. Этот подход, по сравнению с тактикой наблюдения с регулярным измерением уровня кальция, позволяет снизить частоту развития гипокальциемии и сократить продолжительность госпитализации (Сильная рекомендация, достоверность доказательств – умеренная).

Рекомендация №25. В большинстве случаев дренирование ложа ЩЖ после тиреоидэктомии не рекомендуется; оно ассоциировано с увеличением срока госпитализации, повышением риска инфекционных осложнений и отсутствием снижения частоты возникновения гематом (Условная рекомендация, достоверность доказательств – высокая).

Послеоперационная стратификация риска рецидива и персистенции ДРЩЖ

Рекомендация №28. Рекомендуется применение усовершенствованной системы стратификации риска ATA 2025, которая оценивает гистопатологические характеристики опухоли (многоочаговость, инвазия, подтип), количество и характеристику пораженных лимфматических узловы в сочетании с системой стадирования AJCC/UICC (8-е издание), результатами послеоперационной визуализации и исследованием сывороточного ТГ и АТ к ТГ (при наличии показаний) для определения вероятности структурной персистенции/рецидива заболевания (локорегионарного и/или отдаленного) и/или выживаемости пациентов с ДРЩЖ (Сильная рекомендация,  достоверность доказательств – умеренная). Рутинное послеоперационное молекулярно-генетическое исследование гистологических препаратов не рекомендуется. Однако, при наличии результатов молекулярно-генетического исследования их допустимо использовать для дальнейшего уточнения оценок индивидуального риска рецидива (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая).

Данная система, взамен ранее опубликованной (АТА, 2015) трехуровневой категориальной системе, обеспечивает четырехуровневую градацию риска (низкий, низко-промежуточный, промежуточно-высокий, высокий), что позволяет оптимизировать алгоритмы последующего ведения пациентов.

 Послеоперационное ведение и мониторинг

Рекомендация №29. Рекомендуется использовать критерии ответа ATA для оценки ответа на хирургическое лечение перед определением интенсивности дополнительной терапии или режима мониторинга в сочетании со стратификацией риска рецидива по системе ATA.

Выделяются четыре категории ответа:

• Биохимическая ремиссия (отличный): отсутствие биохимических и структурных признаков заболевания.
• Неопределенный опухолевый статус: неспецифические биохимические или структурные изменения, которые не могут быть однозначно классифицированы как доброкачественные или злокачественные. Данная категория включает пациентов со стабильным или снижающимся уровнем АТ к ТГ при отсутствии однозначных структурных признаков заболевания.
• Биохимический рецидив (неполный ответ): повышенный тиреоглобулин или нарастающий в динамике уровень антител при отсутствии структурных изменений.
• Структурный рецидив (неполный ответ): подтверждение персистирующих или вновь выявленных локорегиональных или отдаленных метастазов по данным визуализирующих исследований.

Категория ответа определяет дальнейшую тактику наблюдения и необходимость адъювантной терапии.

ᵃ См. рекомендацию 48 относительно специфических комментариев к уровням ТГ (нг/мл) у пациентов после гемитиреоидэктомии.
ᵇ Данные об оптимальном целевом уровне ТТГ неубедительны.
ᶜ Данные об оптимальном целевом уровне ТТГ неубедительны и/или противоречивы. Если есть прогрессирование заболевания или развитие новых рецидивов, снижение ТТГ ниже нормального диапазона может быть оправдано. Однако при этом следует учитывать сопутствующие заболевания, такие как фибрилляция предсердий и остеопороз, при принятии решений.

Рекомендация №30. Рекомендуется измерять уровень ТГ в сыворотке крови через 6–12 недель после тотальной тиреоидэктомии на фоне терапии тиреоидными гормонами или после стимуляции ТТГ (Сильная рекомендация, достоверность доказательств – низкая). Измерение уровня ТГ в сыворотке крови однократно, через 6–12 недель после гемитиреоидэктомии при нормальном уровне ТТГ, может быть полезным, чтобы убедиться, что он не является неожиданно повышенным, однако, конкретное пороговое значение не определено (Заявление о надлежащей практике (Good Practice Statement)).

Радиойодтерапия

Рекомендация №32. Рутинная абляция остаточной ткани не рекомендуется пациентам с ДРЩЖ низкого риска после тотальной тиреоидэктомии (Сильная рекомендация, достоверность доказательств – высокая). Адъювантная РЙТ может рассматриваться после тотальной тиреоидэктомии у пациентов с низко-промежуточным и промежуточно-высоким риском рецидива (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая). Адъювантная РЙТ рекомендуется после тотальной тиреоидэктомии всем пациентам с ДРЩЖ высокого риска (Сильная рекомендация, достоверность доказательств – умеренная). Пациентам с первоначальным диагнозом ДРЩЖ с отдаленными метастазами, рекомендуется РЙТ после тотальной тиреоидэктомии (Сильная рекомендация, достоверность доказательств – умеренная).

Лучевая терапия

Рекомендация №44. Адъювантная дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) может рассматриваться в отдельных случаях у пациентов с ДРЩЖ и признаками высокого риска локорегионарного прогрессирования заболевания (такими как агрессивный гистологический подтип, макроскопическая экстратиреоидная инвазия, позитивные края резекции и инвазия в висцеральные органы или мягкие ткани), особенно если ожидаемое прогрессирование заболевания невозможно предотвратить с помощью повторного оперативного вмешательства. Потенциальная польза в виде улучшения локорегионарной безрецидивной выживаемости должна быть соотнесена с отсутствием данных, демонстрирующих улучшение общей выживаемости, и известными рисками клинически значимой токсичности (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая). ДЛТ с одновременной химиотерапией или без нее может рассматриваться у отдельных пациентов с ДРЩЖ с остаточной опухолевой тканью видной глазом после операции или с местно-распространенным нерезектабельным раком, которые могут получить пользу при лучшем локорегиональном контроле. ДЛТ с одновременной химиотерапией или без нее может улучшить локорегионарный контроль, но также вызывать токсическое воздействие на организм (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая).

Долгосрочное динамическое наблюдение 

Рекомендация №45. Назначение супрессивной терапии рекомендуется индивидуализировать исходя из потенциальных преимуществ и рисков, при этом следует помнить, что пациенты с высоким риском с большей вероятностью получат пользу от поддержания ТТГ в субнормальном диапазоне по сравнению с пациентами с низким риском (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая).

Рекомендация №46. Длительное подавление ТТГ не рекомендуется пациентам с низким или средним риском, у которых нет признаков биохимического или структурного рецидива. (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая). Соотношение рисков и пользы подавления ТТГ и целевые уровни ТТГ следует пересматривать с течением времени (Заявление о надлежащей практике (Good Practice Statement)).

Рекомендация №47. Измерение уровня сывороточного ТГ должно проводиться с использованием методов, калиброванных по стандарту BCR457 (Заявление о надлежащей практике (Good Practice Statement)). На начальном этапе наблюдения измерение уровня сывороточного ТГ на фоне приема левотироксина натрия следует проводить каждые 6–12 месяцев. Для пациентов с промежуточно-высоким и высоким риском может потребоваться более частый мониторинг (Заявление о надлежащей практике (Good Practice Statement). Рутинное измерение уровня сывороточного ТГ на фоне приема тиреоидных гормонов у пациентов после гемитиреоидэктомии не рекомендуется (Условная рекомендация, достоверность доказательств – очень низкая). У пациентов с циркулирующими АТ к ТГ для мониторинга заболевания может быть полезным анализ динамики их уровней при использовании одного и того же метода исследования. Современные иммунометрические и радиоиммунные методы измерения ТГ часто подвержены влиянию АТ к ТГ, а метод жидкостной хроматографии с тандемной масс-спектрометрией обладает низкой чувствительностью. Не стоит полагаться на данные методы как на единственные для мониторинга пациентов с циркулирующими АТ к ТГ. Основным методом наблюдения в данной группе пациентов является визуализация (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая). 

Рекомендация №48. У группы пациентов низкого риска после тотальной тиреоидэктомии и РЙТ с биохимической ремиссией в течение 5–8 лет после первичного лечения, рутинное проведение УЗИ может быть прекращено. В дальнейшем наблюдение может осуществляться только с помощью биохимических маркеров с интервалом в 1–2 года (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая). Пациентам группы низкого риска после тотальной тиреоидэктомии без РЙТ с биохимической ремиссией в течение 5–8 лет рутинное проведение УЗИ может быть прекращено. В дальнейшем наблюдение может осуществляться только с помощью биохимических маркеров с интервалом в 1–2 года (Условная рекомендация, достоверность доказательств – очень низкая). Пациенты группы низкого риска после тотальной тиреоидэктомии с РЙТ и без с биохимической ремиссией в течение 10–15 лет не нуждаются в дальнейшем рутинном биохимическом мониторинге и считаются достигшими полной ремиссии (Заявление о надлежащей практике (Good Practice Statement). Пациентам после гемитиреоидэктомии в случае, если послеоперационное УЗИ не выявило патологии, последующие УЗИ следует выполнять с интервалом 1-3 года в течение 5–8 лет после первичного лечения. Образования в оставшейся доле должны контролироваться в соответствии с рекомендациями ATA по узловым образованиям ЩЖ (Заявление о надлежащей практике (Good Practice Statement)). У пациентов после гемитиреоидэктомии при незначительно повышенном уровне ТГ дополнительные исследования ТГ рутинно не рекомендуются (Заявление о надлежащей практике (Good Practice Statement)).

Рекомендация №49. Пациентам, перенесшим гемитиреоидэктомию или тотальную тиреоидэктомию без РЙТ, не следует проводить контрольное сканирование всего тела с радиоактивным йодом (Заявление о надлежащей практике (Good Practice Statement). Пациентам группы низкого и низко-промежуточного риска, у которых достигнута биохимическая ремиссия, не требуется рутинное диагностическое сканирование всего тела с радиоактивным йодом во время наблюдения (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая). Пациентам группы промежуточно-высокого и высокого риска может быть проведено диагностическое сканирование всего тела с радиоактивным йодом при подозрении на рецидив заболевания. Сканирование может быть выполнено с ¹²³I или ¹³¹I низкой активности (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая). Для анатомической локализации захвата радиоактивного йода и дифференциации между вероятным раком и неспецифическим захватом, в дополнение к планарной визуализации может проводиться ОФЭКТ-КТ с радиоактивным йодом (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая).

Рекомендация №50. Визуализация с помощью ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ может проводиться у пациентов группы высокого риска и повышенным уровнем сывороточного ТГ, в особенности у пациентов с отсутствующим захватом РФП или агрессивными вариантами опухоли, а также с отрицательными результатами сканирования радиоактивным йодом в анамнезе (Условная рекомендация, достоверность доказательств – умеренная). Визуализация с помощью ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ также может применяться как прогностический инструмент у пациентов с риском быстрого прогрессирования заболевания и смертности, связанной с ним и для оценки ответа на лечение после проведения системной или местной терапии инвазивного РЩЖ (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая). 

Рекомендация №51. Непрерывная стратификация риска (динамическая оценка риска), применяемая в сочетании с исходной оценкой риска рецидива, позволяет клиницисту предоставлять персонализированные рекомендации по ведению пациента, поскольку оценка риска со временем изменяется, и должна использоваться для определения сроков и типа визуализирующих исследований (Заявление о надлежащей практике (Good Practice Statement)).

Тактика при персистирующем, рецидивирующем и метастатическом РЩЖ

Рекомендация №52. Решение о выполнении операции на центральном и/или в боковом отделе шеи в условиях повторного вмешательства должно приниматься на основе комплексной оценки следующих факторов: объема предшествующих оперативных вмешательств, размера и анатомической локализация нового очага заболевания, темпов роста, индивидуальных особенностей пациента и его предпочтений, а также общей тактики ведения пациента (Заявление о надлежащей практике (Good Practice Statement). Чрескожная абляция этанолом/радиочастотная абляция (РЧА) может рассматриваться в качестве альтернативного метода лечения рецидивирующего или резидуального РЩЖ, с наибольшей актуальностью для пациентов с высоким риском осложнений при повторном хирургическом вмешательстве (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая). 

Рекомендация №53. Дополнительная РЙТ при выявленных изолированных метастазах в шейные лимфатические узлы может быть рассмотрена после проведения местного лечения или если местное лечение невыполнимо (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая). 

Рекомендация №54. ДЛТ с применением современных методов, таких как интенсивно-модулированная радиотерапия и стереотаксическая лучевая терапия, может рассматриваться при локорегионарных рецидивах, которые не подлежат хирургическому лечению или при наличии экстранодального распространения или вовлечения мягких тканей (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая). 

Рекомендация №56. РЙТ может проводиться для лечения микрометастазов в легких. Повторное лечение метастазов при помощи РЙТ может проводиться при активном накоплении в очаге поражения РФП и при наличии клинического ответа (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая). Доза радиоактивного йода при микрометастазах в легких должна быть либо эмпирической (3,7–7,4 ГБк, 100–200 мКи, или 3,7–5,55 ГБк, 100–150 мКи для пациентов старше 70 лет), либо рассчитанной дозиметрически, чтобы ограничить задержку во всем организме до 2,96 ГБк (80 мКи) за 48 часов с 200 сГр в костном мозге (Заявление о надлежащей практике (Good Practice Statement)). РЙТ можно проводить для лечения метастазов большего размера, активно накапливающих радиоактивный йод. Повторная РЙТ у таких пациентов может проводиться при достижении объективного эффекта. Дозировка радиоактивного йода может быть эмпирической (3,7–7,4 ГБк, 100–200 мКи или 3,7–5,55 ГБк, 100–150 мКи для пациентов старше 70 лет) или определяться дозиметрией всего тела, чтобы ограничить накопление радиоактивного вещества в организме до 2,96 ГБк (80 мКи) за 48 часов с 200 сГр в костном мозге (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая). 

Радиойодрефрактерный ДРЩЖ

Рекомендация №59. Диагноз радиойодрефрактерного ДРЩЖ (включая онкоцитарный РЩЖ) не может быть установлен у пациентов, которые не получали абляционную или лечебную дозу радиоактивного йода. Пациентам, отвечающим критериям для проведения РЙТ, должны быть проведены абляционные или лечебные курсы РЙТ для определения статуса чувствительности к йоду (Заявление о надлежащей практике (Good Practice Statement)). Пациентам с установленным диагнозом радиойодрефрактерного ДРЩЖ не следует назначать дополнительные курсы эмпирической РЙТ. Следует рассмотреть возможность применения других методов лечения (Заявление о надлежащей практике (Good Practice Statement)). 

Рекомендация №60. Пациенты с радиойодрефрактерным ДРЩЖ с наличием метастазов, который протекает бессимптомно, является стабильным или минимально прогрессирующим, или у которых имеются клинически значимые сопутствующие заболевания, могут находиться под наблюдением на фоне супрессивной терапии тиреоидными гормонами с проведением визуализирующих исследований каждые 3–12 месяцев (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая). При отсутствии в планах системной терапии или терапии редифференцировки рутинное молекулярно-генетическое тестирование не рекомендуется пациентам с радиойодрефрактерным ДРЩЖ (Условная рекомендация, достоверность доказательств – умеренная).

Рекомендация №61. Исследование тканевых биомаркеров с целью выявления терапевтически-значимых онкогенных драйверных мутаций при радиойодрефрактерном ДРЩЖ должно проводиться до назначения системной терапии при прогрессировании заболевания (Сильная рекомендация, достоверность доказательств – умеренная).

Рекомендация №62. Для пациентов с прогрессирующим радиойодрефрактерным ДРЩЖ, у которых отсутствует поддающийся воздействию биомаркер, для которого одобрена терапия первой линии FDA, рекомендуется терапия мультикиназными ингибиторами (МКИ) ленватинибом или сорафенибом. В большинстве случаев ленватиниб является предпочтительным вариантом терапии первой линии (Сильная рекомендация, достоверность доказательств – высокая).

Рекомендация №63. Лечение ленватинибом или другой терапией следует начинать без промедления у пациентов с симптомным радиойодрефрактерным ДРЩЖ, для которых местные методы лечения (лучевая терапия или хирургическое вмешательство) являются не подходящими (Сильная рекомендация, достоверность доказательств – умеренная). У пациентов с бессимптомным радиойодрефрактерным ДРЩЖ, у которых заболевание прогрессировало за последние 12–14 месяцев, если эффективность является наиболее важной целью лечения, можно рассмотреть более раннее начало терапии ленватинибом. У пациентов с бессимптомным прогрессирующим радиойодрефрактерным ДРЩЖ, для которых качество жизни является основным приоритетом, отсрочка начала терапии ленватинибом и продолжение наблюдения за заболеванием могут быть наиболее целесообразными (Заявление о надлежащей практике (Good Practice Statement)).

Рекомендации №64-66 посвящены дозам, контролю побочных эффектов при терапии МКИ, а также терапии кабозантинибом как препаратом второй линии.

Рекомендации №67-70 описывают таргетную терапию при прогрессировании радиойодрефрактерного ДРЩЖ, ассоциированных с мутациями в генах NTRK, RET, ALK, BRAF V600E.

Рекомендация №71. Для пациентов с прогрессирующим радиойодрефрактерным ДРЩЖ, имеющих другие потенциальные мишени-мутации, за исключением NTRK, RET, ALK и BRAF V600E, рекомендуется участие в клиническом исследовании или назначение ленватиниба в качестве терапии первой линии (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая).

Рекомендация №72. При возможности, следует проводить хирургическую или кор-биопсию опухоли для выполнения секвенирования с целью выявления потенциальных молекулярных механизмов приобретенной резистентности (Заявление о надлежащей практике (Good Practice Statement)). Предпочтение следует отдавать хирургической или кор-биопсии, а не анализу циркулирующей опухолевой ДНК, который может рассматриваться для пациентов, у которых проведение биопсии опухоли невозможно (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая).

Рекомендация №73. В отдельных случаях, например, когда опухоли имеют высокую мутационную нагрузку или дефицит репараций ошибочно спаренных оснований, могут быть предложены ингибиторы иммунных контрольных точек или другие формы иммунотерапии (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая).

Рекомендация №74. У отдельных пациентов с прогрессирующим радиойодрефрактерным ДРЩЖ и таргетными мутациями может быть рассмотрена редифференцировка путем блокады сигнального пути MAPK. Участие в клинических исследованиях приветствуется. (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая). Подходы к редифференцировке при адъювантной РЙТ для пациентов группы выского риска, при отсутствии мутаций в ответственных генах, не рекомендуются (Сильная рекомендация, достоверность доказательств – умеренная).

Рекомендация №75. Цитотоксическая химиотерапия может быть рассмотрена у пациентов с радиойодрефрактерным ДРЩЖ с метастатическим, быстро прогрессирующим, симптоматическим и/или угрожающим жизни заболеванием, не поддающимся контролю другими методами. Предпочтительно применение в рамках клинических исследований (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая).

Рекомендация №76. Для пациентов с радиойодрефрактерным ДРЩЖ с одиночными или олигометастазами (от двух до пяти очагов) может быть рассмотрено проведение локальной абляционной терапии. Наилучший подход к лечению целесообразно определять на мультидисциплинарном консилиуме (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая).

Рекомендация №77. Для пациентов с симптоматическим радиойодрефрактерным ДРЩЖ рекомендуется местное лечение. Для воздействия на отдельные симптоматические очаги заболевания доступны такие методы, как хирургическое вмешательство, лучевая терапия и чрескожная термоаблация (Условная рекомендация, достоверность доказательств – умеренная). 

ДРЩЖ и беременность

Рекомендация №81. У большинства беременных пациенток операцию можно отложить до родоразрешения. Исключение составляют редкие случаи, когда есть опасения значительного прогрессирования заболевания. При необходимости оперативное вмешательство может быть выполнено во втором триместре беременности (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая). При диагностике ДРЩЖ во время беременности, целесообразно наблюдение с помощью УЗИ шеи как минимум единожды в начале второго триместра и чаще при наличии клинических показаний. В отдельных случаях может быть выполнена МРТ. Методы визуализации, связанные с ионизирующим излучением, не должны применяться за исключением чрезвычайных обстоятельств (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая). Целевые значения ТТГ для беременных пациенток, в целом, соответствуют уровню ТТГ для небеременных женщин. Дозу левотироксина натрия можно корректировать в сторону меньшего подавления ТТГ, если есть опасения, что препарат может негативно повлиять на беременность. Уровень ТТГ следует контролировать приблизительно каждые 4 недели до 16–20 недель гестации и, как минимум, единожды между 26 и 32 неделями гестации (Заявление о надлежащей практике (Good Practice Statement)). Для беременных пациенток с неполным ответом на терапию целесообразно наблюдение с помощью УЗИ шеи и определения уровня ТГ. Если требуется проведение кросс-секционной визуализации, следует выполнить МРТ. Беременные пациентки с биохимической ремиссией или неопределенным опухолевым статусом должны наблюдаться так же, как и небеременные (Условная рекомендация, достоверность доказательств – низкая).

Полный текст рекомендаций:
2025 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Differentiated Thyroid Cancer