Инциденталома надпочечника — это образование надпочечника, случайно выявленное при проведении визуализирующего исследования. Выявленное образование может оказаться как гормонально-неактивным, так и активно производящим различные гормоны, может исходить из различных зон надпочечника или иметь неспецифическую органную принадлежность, может быть, как злокачественным, так и доброкачественным. В 2023 г. Европейское общество эндокринологов совместно с Европейской сетью по изучению опухолей надпочечников опубликовали обновленные клинические рекомендации по ведению пациентов с инциденталомами надпочечников. Ниже представлен перевод некоторых ключевых изменений в рекомендациях 2023 г. по сравнению с 2016 г.
Раздел 1.2 Оценка риска злокачественности
Рекомендация 2.3 Если образование надпочечника по данным компьютерной томографии (КТ) без контрастного усиления соответствует доброкачественному (однородное образование с плотностью ≤ 10 HU), то не рекомендуется проводить дальнейшее наблюдение пациента с помощью визуализирующих методов исследования, (Сильная рекомендация, уровень доказательности — средний)
Рекомендация 2.4 Если по данным КТ выявлено однородное образование надпочечника с плотностью 11–20 HU и размером < 4 см и по результатам лабораторных исследований нет данных за его гормональную активность, рекомендуется либо немедленное проведение дополнительного визуализирующего обследования, либо, в качестве альтернативы, возможно выполнение КТ или МРТ без контрастного усиления через 12 месяцев. (Слабая рекомендация, уровень доказательности — очень низкий)
Рекомендация 2.5 Размер образования надпочечника ≥4 см и наличие неоднородной структуры или нативной плотности >20 HU увеличивает риск его злокачественности. Такие пациенты должны вестись междисциплинарной командой, и, в большинстве случаев терапией выбора будет немедленное хирургическое вмешательство. Перед оперативным вмешательство рекомендуется стадирование заболевания (включая КТ грудной клетки и/или ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ). Если оперативное вмешательство не выполнялось, то рекомендуется проведение повторного визуализирующего исследования через 6–12 месяцев. (Слабая рекомендация, уровень доказательности — очень низкий)
Рекомендация 2.6 При образованиях надпочечников, которые не попадают ни в одну из вышеперечисленных категорий (например, образование ≥ 4 см с нативной плотностью 11–20 HU; или образование < 4 см с нативной плотностью > 20 HU; или образование < 4 см неоднородной структурой), рекомендуется индивидуальный подход с обсуждением случая на мультидисциплинарном консилиуме. В большинстве таких случаев рекомендовано немедленное проведение дополнительного визуализирующего исследования. Повторное визуализирующее исследование через 6–12 месяцев рекомендовано при неопределенном КТ-фенотипе опухоли, если не было проведено оперативного вмешательства. (Слабая рекомендация, уровень доказательности — очень низкий)
Раздел 1.3 Оценка гормональной активности
Рекомендация 3.2 Пациентам с инциденталомами надпочечников рекомендовано проведение ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона для исключения функционально автономной секреции кортизола (ФАПК). У пациентов с низкой ожидаемой продолжительностью жизни проведение этого теста не обосновано. (Сильная рекомендация, уровень доказательности — средний)
Рекомендация 3.4 У пациентов без явных признаков и симптомов гиперкортицизма при кортизоле в крови выше 50 нмоль/л после пробы с 1 мг дексаметазона, такое состояние следует расценивать как ФАПК, без какой-либо дальнейшей стратификации на основе степени подавляемости кортизола. При интерпретации результатов пробы с 1 мг дексаметазона следует учитывать факторы, которые могут повлиять на результаты теста; при необходимости рекомендовано повторить пробу для подтверждения/исключения ФАПК. Также в качестве теста, подтверждающего АКТГ-независимую природу гиперкортицизма, необходимо определение уровня АКТГ. (Сильная рекомендация, уровень доказательности — низкий)
Рекомендация 3.8 Рекомендуется рассмотреть возможность хирургического вмешательства у пациента с ФАПК с наличием сопутствующих заболеваний, потенциально связанных с избыточной продукцией кортизола и односторонним образованием надпочечника. Следует учитывать возраст, пол, общее состояние здоровья, устойчивое отсутствие подавления кортизола после приема 1 мг дексаметазона, тяжесть сопутствующих заболеваний и предпочтения пациента. (Сильная рекомендация, уровень доказательности — низкий)
Рекомендация 3.9 Феохромоцитому/параганглиому рекомендовано исключать путем измерения содержания свободных метанефринов в плазме или фракционированных метанефринов в моче у всех пациентов с образованием надпочечников с признаками не типичными для доброкачественного КТ-фенотипа.
Раздел 1.4 Хирургическое лечение
Рекомендация 4.3 Рекомендуется использовать малоинвазивные методы хирургического вмешательства по поводу гормонально-активного доброкачественного образования надпочечников (включая ФАПК). (Сильная рекомендация, уровень доказательности – очень низкий).
Рекомендация 4.8 Рекомендуется, чтобы пациенты с ФАПК, перенесшие оперативное лечение, находились под наблюдением эндокринолога до тех пор, пока не будет документально подтверждено восстановление функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. (Слабая рекомендация)
Раздел 1.5 Наблюдение за пациентами, не подвергшимися хирургическому лечению
Рекомендация 5.4 Пациентам с ФАПК, которым не выполнялась адреналэктомия, рекомендуется ежегодная повторная оценка сопутствующих заболеваний, потенциально связанных с избыточной продукцией кортизола. Если отмечено прогрессирование сопутствующих состояний, рекомендовано обратиться к эндокринологу для повторной оценки эндокринного статуса и пересмотра потенциальной пользы от инвазивного вмешательства. (Сильная рекомендация, уровень доказательности — низкий)
Раздел 1.6 Особые обстоятельства
Рекомендация 6.1.2 Рекомендуется всем пациентам с двусторонними инциденталомами надпочечников пройти клиническое и гормональное обследование, идентичное таковому у пациентов с односторонними инциденталомами надпочечников. (Сильная рекомендация)
Рекомендация 6.1.4 Рекомендуется определение уровня 17-гидроксипрогестерона у пациентов с двусторонней гиперплазией без автономной секреции кортизола для исключения врожденной дисфункции коры надпочечников вследствие дефицита 21-гидроксилазы. (Слабая рекомендация)
Рекомендация 6.1.5 Рекомендуется у пациентов с двусторонней (макронодулярной) гиперплазией или двусторонними аденомами надпочечников проводить диагностику сопутствующих заболеваний, которые потенциально могут быть связаны с ФАПК. (Сильная рекомендация)
Рекомендация 6.1.6 Рекомендуется проведение обследований на наличие надпочечниковой недостаточности у пациентов с двусторонними метастазами, лимфомой, инфильтративными воспалительными заболеваниями и кровоизлияниями в надпочечники. (Сильная рекомендация)
Рекомендации 6.1.8 Не рекомендуется проведение двусторонней адреналэктомии у пациентов без явных клинических признаков гиперкортицизма. (Слабая рекомендация)
Рекомендации 6.2.3 У детей, подростков, беременных женщин и взрослых <40 лет рекомендуется удаление образования, если оно имеет неопределенный фенотип (Слабая рекомендация)
Источник:
∙ European Journal of Endocrinology — полный текст статьи
