Первый консенсус AACE (Американской ассоциации клинической эндокринологии) по лечению ожирения был опубликован в 1997 году, за ним последовали позиционные заявления от 1998, 2012 и 2014 годов. В 2016 году при разработке рекомендаций и алгоритма лечения AACE сместила фокус с индекса массы тела (ИМТ) на осложнения, связанных с ожирением. В 2017 году AACE также ввела термин “адипозозависимое хроническое заболевание” (ABCD, adiposity-based chronic disease), чтобы подчеркнуть, что ожирение – это хроническая болезнь, а не исключительно проблема веса.
Алгоритм AACE 2025 года основан на алгоритме 2016 года с ключевыми усовершенствованиями:
1. Предложена расширенная система стадирования ожирения, которая интегрирует подход Комиссии по ожирению Lancet и согласуется с ключевыми документами: международным консенсусным заявлением по стигматизации ожирения, концепцией EASO по диагностике, стадированию и ведению ожирения, консенсусным заявлением AACE о весовой предвзятости, стигматизации и психическом здоровье.
2. Представлена иерархия предпочтительных препаратов для ориентированного на осложнения лечения пациентов, улучшения конкретных кардиометаболических и биомеханических показателей.
3. Смещен фокус с изолированного снижения веса на лечение осложнений ожирения.
Приводим перевод основных положений обновленных алгоритмов ниже:
Алгоритм 1 посвящен основополагающим принципам персонализированного и ориентированного на осложнения подхода к лечению ожирения, уделяя основное внимание:
- необходимости приоритизировать важность здоровья пациента в целом, сфокусировавшись на профилактике и коррекции осложнений и отойдя от акцентирования внимания исключительно на снижении массы тела и ИМТ
- включению в диагностику антропометрических и клинических компонентов диагноза
- вовлечению пациентов в процесс совместного принятия решений
- разработке индивидуализированных планов лечения с учетом имеющихся осложнений и их тяжести, предпочтений, социальных детерминант здоровья, наличия психологических расстройств и доступности медицинской помощи
- возможности рассмотрения терапии выходящей за рамки коррекции образа жизни на всех стадиях ABCD при наличии показаний
- необходимости внедрения для каждого пациента долгосрочного плана наблюдения
Алгоритмы 2–5 иллюстрируют модель помощи, сфокусированную на осложнениях
Алгоритм 2 является обобщенной схемой скрининга и диагностики ожирения на основе оценки антропометрических (для подтверждения избытка жировой ткани и оценки ее распределения) и клинических (для определения риска развития/наличия осложнений и их влияния на здоровье и качество жизни) компонентов. Алгоритм 3 описывает антропометрические, а алгоритм 4 – клинические компоненты диагноза
Антропометрические компоненты включают: определение индекса массы тела (ИМТ) (с подтверждением избыточной жировой ткани при физикальном обследовании), окружности талии (ОТ) и ее отношения к росту, которые необходимо интерпретировать с учетом возраста, пола, этнической принадлежности, мышечной массы, состояния гидратации, наличия саркопении и остеопении.
Классификация ожирения на основании ИМТ в алгоритмах AACE соответствует предложенной ВОЗ: избыточная масса тела (ИМТ 25,0–29,9 кг/м²), ожирение I степени (ИМТ 30,0–34,9 кг/м²), II степени (ИМТ 35,0–39,9 кг/м²), III степени (ИМТ ≥40,0 кг/м²). При этом, упоминается необходимость учета этнической специфики – снижения пороговых значений для представителей Азиатско-Тихоокеанского региона.
Пороговые значения ОТ, указывающие на повышенный кардиометаболический риск: ≥102 см для мужчин и ≥88 см для женщин – в Северной Америке, ≥94 см для мужчин и ≥80 см для женщин – в Европе, Африке, Ближнем Востоке, ≥90 см для мужчин и ≥80 см для женщин – в Азии, Латинской Америке.
Отношение ОТ к росту является более точным показателем риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), его универсальное пороговое значение – ≥0,5.
Дополнительные методы (денситометрия, биоимпедансный анализ, 3D-сканирование, МРТ) могут использоваться в случае, если результаты оценки ИМТ и физикального осмотра являются неоднозначными или требующими дополнительного уточнения. Клиническая польза большинства из этих методов ограничена сложностью клинической интерпретации, доступностью и стоимостью, необходимостью определения точных референсных диапазонов. Известно, что процентное содержание жировой ткани в организме >25% у мужчин и >32% у женщин может указывать на ассоциированный с ожирением кардиометаболический риск.
Оценка клинических компонентов заключается в изучении личного и семейного анамнеза пациента, динамики его массы тела и имеющихся симптомов, проведении стандартного лабораторного обследования, определения наличия и степени тяжести кардиометаболических, биомеханических и психосоциальных заболеваний, связанных с ожирением (ORCD).
Среди ключевых ORCD выделяют:
- осложнения ожирения: остеоартрит (ОА), синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), синдром гиповентиляции при ожирении, лимфатический отек, стрессовое недержание мочи, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), предиабет и метаболический синдром, метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП), ожирение-ассоциированная гломерулопатия, сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ), атеросклероз, тромбоэмболия, идиопатическая внутричерепная гипертензия, инвалидность, ограничивающая повседневную активность
- ожирение-ассоциированные заболевания: сахарный диабет 2 типа (СД2), метаболически ассоциированный стеатогепатит (МАСГ), сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (СНсФВ), фибрилляция предсердий (ФП), некоторые виды онкологии, холелитиаз и холецистит, астма, депрессия и тревожность, стигматизация, расстройства пищевого поведения, когнитивные нарушения, деменция, воспалительные заболевания кожи.
Предложено следующее клиническое стадирование ABCD по тяжести ORCD:
Оно показало превосходство над антропометрическими методами в прогнозировании исходов для здоровья.
- Стадия 1 = доклиническое ожирение: ORCD отсутствуют
- Стадия 2 = клиническое ожирение: ≥ 1 ORCD легкой или умеренной степени тяжести
- Стадия 3 = клиническое ожирение: ≥ 1 тяжелых ORCD
В алгоритме 5 стадирование заболевания служит основой для совместного с пациентом определения целей терапии, разработки индивидуального плана лечения и его последующей динамической коррекции на основании достигнутого клинического ответа. При разработке плана лечения необходимо учитывать цели в отношении здоровья, ценности и предпочтения пациента и доступность медицинской помощи. Метод лечения и его интенсивность должны основываться на стадии ABCD и целевых показателях снижения веса, необходимых для улучшения ORCD у пациента. Цель лечения на 1 стадии – профилактика дальнейшего набора веса и возникновения ORCD, на 2 и 3 – устранение ORCD или достижение целевых клинических показателей. Стадии 2–3 требуют интенсивного лечения независимо от типа ORCD. Пациенты с ожирением стадии 1 также требуют лечения, основанного на клинической картине с учетом риска прогрессирования. Терапия, выходящая за рамки коррекции образа жизни, допустима на всех стадиях ABCD.
Алгоритм 6 демонстрирует целевой диапазон снижения веса, необходимый для достижения желаемых клинических исходов
Процент снижения веса за 3–6 месяцев служит «маркером» эффективности, на который можно ориентироваться:
- ≤5% – неполный ответ – этого часто недостаточно для лечения осложнений
- 5–15% – хороший ответ, может быть оптимальным для определенных осложнений
- ≥15% – отличный ответ, часто этого достаточно для лечения/профилактики широкого спектра ORCD
Цели по снижению веса, связанные с клинической пользой при различных осложнениях ABCD:
Индивидуальный клинический ответ в виде улучшения осложнений ожирения и степени снижения веса вариабельны. Цель заключается в достижении того объема снижения веса, который необходим каждому конкретному пациенту.
Первичная оценка эффективности медикаментозных препаратов рекомендована через 3 месяца после достижения терапевтической дозы:
- При снижении веса <5%: долгосрочная эффективность будет недостаточной, что требует смены терапевтической стратегии, интенсификации модификации образа жизни, назначения альтернативных препаратов или комбинированной терапии
- Минимальная цель – снижение веса ≥5%, при ее достижении необходимо продолжить лечение, в ходе последующего наблюдения может стать очевидной необходимость интенсификации терапии
- Оптимальный ответ – снижение веса ≥15% позволяет предотвратить и улучшить широкий спектр ORCD
При выборе препарата для лечения ожирения, который позволит достичь индивидуальной цели по снижению веса, следует учитывать относительную эффективность в отношении потери веса, что затруднено из-за отсутствия сравнительных исследований препаратов друг с другом. В исследованиях III фазы средняя потеря веса при применении препаратов первого поколения, одобренных для длительной терапии до 2014 года включительно, составляет <10%. К ним относятся орлистат, налтрексон/бупропион (не зарегистрирован в РФ), лираглутид и фентермин/топирамат(не зарегистрирован в РФ). По-видимому, фентермин/топирамат, является наиболее эффективным среди данных препаратов со средней потерей веса близкой к 10%. Препараты второго поколения, семаглутид и тирзепатид, показывают в среднем ≥15% потери веса в исследованиях III фазы. Сетмеланотид демонстрирует сопоставимую эффективность при определенных формах моногенного ожирения. Выбор препарата должен учитывать предпочтения в зависимости от профиля ORCD (подробнее – в алгоритме 8).
Метаболическая и бариатрическая хирургия зарекомендовала себя как эффективный метод лечения, способствующий снижению веса и достижению клинических улучшений. Основные оперативные вмешательства включают продольную резекцию желудка и шунтирование желудка по Ру, альтернативные варианты – билиопанкреатическое шунтирование с переключением на двенадцатиперстную кишку, мини-гастрошунтирование и регулируемое бандажирование желудка. Эндоскопические методы – внутрижелудочные баллоны – обладают краткосрочным эффектом, могут рассматриваться в качестве вспомогательной терапии в комбинации с лекарственными препаратами. Основными критериями отбора пациентов для хирургического лечения ранее считались: ИМТ ≥40,0 кг/м² и ИМТ ≥35,0 кг/м² с наличием ORCD. В 2016 году 45 международных профессиональных обществ выпустили совместное заявление о том, что метаболическая хирургия должна рассматриваться для пациентов с СД2 и ИМТ 30,0–34,9 кг/м², если гипергликемия плохо контролируется медикаментозной терапией. В новых алгоритмах Американское общество метаболической и бариатрической хирургии (ASMBS) и Международная федерация хирургии ожирения и метаболических расстройств (IFSO) рекомендуют бариатрическую хирургию для взрослых с ИМТ ≥35,0 кг/м² независимо от наличия ORCD, а также для взрослых с ИМТ 30,0–34,9 кг/м² с тяжелыми кардиометаболическими заболеваниями. При этом рекомендуется комплексная периоперационная поддержка (нутритивная, метаболическая, поведенческая), а также медикаментозная коррекция в до- и послеоперационном периодах.
Согласно Алгоритму 7, модификация образа жизни представляет собой обязательный компонент терапии ABCD:
Питание: исключительная концентрация на принципе «потребленные vs затраченные калории» недооценивает сложность патофизиологии ожирения и способствует его стигматизации. Питание должно быть сфокусировано на качестве и питательной ценности потребляемой пищи при минимизации употребления ультрапереработанных и высококалорийных продуктов. Достижение энергетического дефицита для снижения веса может быть осуществлено с помощью различных научно-обоснованных диетических стратегий, которые не исключают друг друга и могут быть объединены или адаптированы индивидуальным образом. Особое внимание качеству питания следует уделять пациентам, испытывающим выраженную потерю веса (например, на фоне применения препаратов для лечения ожирения второго поколения), для обеспечения адекватного потребления макро- и микронутриентов (белка, клетчатки, железа, кальция)
Традиционно рекомендуется: дефицит калорийности рациона на 500–750 ккал/сут или расчетное потребление 1200–1500 ккал/сут для женщин и мужчин соответственно, основанное на исходных энергозатратах пациента (например, с использованием калькулятора NIH). Среди широкого спектра диет наиболее эффективна та, которой пациент способен придерживаться долгосрочно. Единственная диета с доказанной перспективой снижения сердечно-сосудистого риска – средиземноморская
В период титрации дозы препаратов и гипокалорийного питания при активном снижении веса важно обеспечить адекватное питание. Учитывая выраженный анорексигенный эффект препаратов для лечения ожирения второго поколения, акцент должен быть смещен с ограничения калорий на качество питания. Ключевые принципы включают: приоритет богатым питательными веществами сложным углеводам (овощи, бобовые, фрукты) и белковым продуктам с пониженным содержанием жиров, рассмотрение возможности приема мультивитаминов с железом и кальцием, гибкое использование заменителей пищи.
Для снижения гастроинтестинальных побочных эффектов арГПП-1 могут быть рекомендованы: медленные приемы пищи, дробное питание малыми порциями, ограничение жирных продуктов, контроль гидратации.
Белковый компонент диеты критически важен для предотвращения потери мышечной массы. Рекомендуется: ≥1,2 г/кг/сут для большинства пациентов, ≥0,8 г/кг/сут при СД и ХБП без диализа, ≥2,3 г/кг/сут при интенсивном снижении веса для сохранения мышечной массы при интенсификации силовых тренировок на фоне гипокалорийного питания, ~3,5 г/кг/сут считается максимально допустимым уровнем.
Эффективная стратегия по физической активности включает: аэробные нагрузки, силовые тренировки, борьбу с малоподвижным образом жизни. Рекомендуются аэробные нагрузки умеренной интенсивности общей длительностью 150 мин, разделенные на 3 и более дней в неделю и силовые тренировки 2–3 раза в неделю. Для поддержания веса после достижения целей необходимо выполнение аэробных упражнений умеренной интенсивности длительностью 200–300 минут неделю, с сохранением силовых тренировок для поддержания мышечной массы. Физическая активность должна быть индивидуализирована с учетом функциональных возможностей пациента, также необходимо постепенное увеличение интенсивности и приоритизация регулярности над объемом.
Неоптимальная продолжительность сна (< 7–8 часов в сутки) и его плохое качество также ассоциированы с дисрегуляцией пищевого поведения, повышением потребления энергии, снижением энергозатрат и риском кардиометаболических заболеваний. Скрининг на СОАС рекомендуется лицам с типичными симптомами, большой окружностью шеи (>43 см у мужчин и >40,5 см у женщин) или высоким риском развития СОАС.
Весовая предвзятость и стигматизация приводят к интернализованной весовой предвзятости (ИВП). AACE первой рекомендовала учитывать ИВП при клиническом обследовании и стадировании пациентов с ожирением, а также при разработке индивидуализированных планов лечения. Для оценки ИВП в клинической практике валидированы опросники Weight Self-Stigma Questionnaire и Weight Bias Internalization Scale. Консультация с психологом для психологического скрининга и когнитивно-поведенческой терапии должна рассматриваться как часть долгосрочного наблюдения пациентов с ИВП.
Алгоритм 8 предоставляет рекомендации по терапии, направленные на конкретные ORCD
Рекомендованы иерархии предпочтительных препаратов на основе данных клинических исследований фазы III, в которых изучалась способность препаратов для лечения ожирения влиять на ORCD в качестве первичных или заранее определенных конечных точек
- Предиабет, метаболический синдром и профилактика СД. 1-ая линия: семаглутид или тирзепатид, 2-ая линия: лираглутид и фентермин/топирамат, 3-я линия: орлистат
- СД2. 1-ая линия: семаглутид или тирзепатид, 2-ая линия: лираглутид и фентермин/топирамат, 3-я линия: орлистат, налтрексон/бупропион
- Профилактика больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (БНССС). Семаглутид – единственный препарат, показавший в исследовании сердечно-сосудистых исходов снижение риска БНССС при вторичной профилактике у пациентов с ожирением без СД. Тирзепатид, согласно исследованию SURMOUNT-1, также может обладать кардиопротективным действием. Лираглутид (1,8 мг/сут) также продемонстрировал кардиопротекцию у пациентов с ожирением и СД2 в исследовании LEADER. Данные о кардиопротекции для орлистата, налтрексона/бупропиона и фентермина/топирамата отсутствуют
- МАСГ. 1-ая линия: семаглутид и тирзепатид. Любое вмешательство, приводящее к снижению веса на 5–10% и более, предсказуемо уменьшает стеатоз печени
- Артериальная гипертензия. 1-ая линия: тирзепатид и семаглутид, затем фентермин/топирамат пролонгированного действия, 2-ая линия: лираглутид и орлистат
- ХБП. 1-ая линия: семаглутид (доза 1 мг/нед замедляет скорость снижения рСКФ и предотвращает развитие почечных осложнений). Лираглутид (1,8 мг/сут) у пациентов с СД2 продемонстрировал нефропротективный эффект в исследовании LEADER. Клиническое исследование, оценивающее влияние тирзепатида на функцию почек, продолжается, при этом анализ предыдущего исследования у пациентов с СД2 позволяет ожидать положительных результатов
- СНсФВ. Тирзепатид улучшает симптомы, физическую функцию и исходы сердечной недостаточности, как и семаглутид
- ОА. Препарат выбора: семаглутид (при ОА коленного сустава), снижение веса >5% также может улучшить симптомы ОА
- СОА. Препараты выбора: тирзепатид (одобрен FDA для лечения умеренного и тяжелого СОАС у взрослых с ожирением) и фентермин/топирамат – продемонстрировали улучшение симптомов и индекса апноэ-гипопноэ по данным полисомнографии
Помимо улучшения течения ORCD, топирамат, фентирамин/топирамат, лираглутид и семаглутид продемонстрировали пользу при компульсивных перееданиях или тяге к еде, топирамат – при мигренях, налтрексон и арГПП-1 – при алкогольной зависимости, бупропион – для отказа от курения.
Препараты для лечения ожирения могут быть эффективным инструментом для поддержки пациентов после бариатрической/метаболической операции.
Алгоритм 9 предлагает возможные варианты финансово выгодной терапии
Препараты первого поколения (фентермин, орлистат, фентермин/топирамат, налтрексон/бупропион, лираглутид) эффективны для снижения веса и лечения ORCD, более доступны по цене и могут рассматриваться для стадий 1–2 ABCD. Если потеря веса недостаточна для достижения клинических целей, следует рассмотреть альтернативный препарат первого поколения, интенсификацию поведенческих вмешательств или переход на препарат второго поколения. Препараты второго поколения предпочтительны при стадии 3 заболевания, если необходимо снижение веса для лечения серьезных осложнений. Для поддержания веса после терапии препаратами второго поколения, можно использовать препараты первого поколения как более доступный инструмент.
Алгоритм 10 представляет собой руководство по индивидуализации выбора фармакотерапии с учетом ORCD, сопутствующих заболеваний и потенциальных нежелательных явлений
Таблица представлена в полном тексте руководства и имеет цветовую кодировку: синий – доказанная польза; серый – недостаточно доказательств, но препарат может быть рассмотрен; желтый – рекомендуется осторожность или дополнительный мониторинг; оранжевый – имеются противопоказания. В таблице также указаны меры предосторожности и показатели, требующие мониторинга, при использовании определенных препаратов.
Алгоритм 11 также представляет ключевую информацию для назначения препаратов, в настоящее время одобренных FDA
Он включает сведения, касающиеся механизма действия, возраста, способа применения, стартовой и максимальной дозы, титрации, наблюдаемой эффективности по снижению веса, стоимости, а также мер предосторожности, потенциальных побочных эффектов, имеющихся противопоказаний. Таблица представлена в полном тексте руководства.
В основном тексте рекомендаций также представлены более подробные сведения по препаратам для лечения ожирения, включая их механизмы действия, ключевые данные по эффективности и безопасности на основании результатов проведенных и находящихся в работе клинических исследований.
