Ожирение – это хроническое, распространенное в популяции заболевание, представляющее угрозу здоровью и влияющее на социальную жизнь человека в условиях отсутствия терапии. Несмотря на все сложности, при должном лечении отдаленный прогноз весьма благоприятный. Данное клиническое руководство Американской академии педиатрии (AAP) направлено на информирование врачей о стандартах оказания медицинской помощи при обследовании и лечении детей с избыточным весом, ожирением и сопутствующими заболеваниями старше 2 лет. Ниже приведен перевод основных рекомендаций.
Диагностика и обследование
Оценка масса тела и индекса массы тела (ИМТ) является первым этапом скрининга. Результаты полученные при измерении ИМТ позволяют врачу заподозрить ожирение уже на начальном этапе и приступить к более тщательному сбору анамнеза и осмотру ребенка.
Осмотр и обследование ребенка не должны ограничиваться информацией о питании, физической активности и образе жизни пациента, в обязательном порядке необходимо оценивать состояние здоровья ребенка, наличие сопутствующих заболеваний, факторов риска ожирения, а также возможности семьи. Своевременная и комплексная оценка состояния здоровья ребенка играет важную роль в составлении индивидуального плана лечения.
Рекомендации:
- Следует проводить оценку факторов риска у каждого подростка с избыточным весом или ожирением в индивидуальном порядке с целью выбора наиболее подходящего метода лечения.
|
Критерии качества |
Уровень достоверности доказательств |
|
Рекомендовано измерять антропометрические показатели: масса тела, рост, окружность талии, расчет ИМТ с использованием возрастных и половых диаграмм у детей в возрасте от 2 до 18 лет не реже одного раза в год. |
B |
|
Детей в возрасте от 2 до 18 лет с избыточной массой тела или ожирением следует обследовать на наличие коморбидных заболеваний. |
В |
Диагностика сопутствующих заболеваний
У детей и подростков с ожирением возрастает риск развития сопутствующих заболеваний, развития ожирения во взрослом возрасте, а также риск преждевременной смерти. Риск развития сопутствующих заболеваний увеличивается с возрастом и степенью ожирения, а также зависит от различных социальных, экологических и генетических факторов. По данным исследований одновременное лечение ожирения и сопутствующих заболеваний способствуют как снижению веса, так и предотвращению дальнейшего набора веса и метаболических осложнений.В клинических рекомендациях представлены данные по диагностике наиболее распространенных сопутствующих заболеваний (дислипидемия, сахарный диабет 2 типа (СД 2), неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и артериальная гипертензия), а также данные о необходимости диагностики таких заболеваний как обструктивное апноэ сна (ОАС), синдром поликистозных яичников (СПКЯ), депрессия, эпифизеолиз головки бедренной кости, идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВГ).
Рекомендации:
- для оценки ОАС у детей и подростков с ожирением необходим анамнез сна, включая симптомы храпа, дневной сонливости, ночного энуреза, утренних головных болей и невнимательности, при наличии хотя бы одного из вышеперечисленных симптомов необходима полисомногорафия
- для оценки рисков развития СПКЯ среди девочек-подростков с ожирением рекомендовано провести анализ наличия нарушений менструального цикла и признаков гиперандрогении (гирсутизм, акне)
- наблюдение за симптомами депрессии и ежегодное анкетирование подростков в возрасте старше 12 лет
- полный осмотр и оценка состояния опорно-двигательной системы (походка, внутренняя ротация бедра) в рамках общего осмотра у детей с ожирением
- при подозрении на эпифизеолиз головки бедренной кости рекомендовано немедленное и полное ограничение активности с последующим обращением к ортопеду
- при увеличении частоты головной боли рекомендована высокая настороженность по ИВГ
|
Критерии качества |
Уровень достоверности доказательств |
|
У детей в возрасте от 10 лет и старше с избыточной массой тела следует оценивать показатели общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов, а у детей этого же возраста с ожирением дополнительно рекомендовано оценивать показатели: АЛТ, АСТ и нарушение углеводного обмена |
В |
|
У детей в возрасте от 10 лет и старше с избыточной массой тела оценивать печеночные ферменты и нарушение углеводного обмена следует только при наличии СД 2 типа или НАЖБП. В возрасте от 2 до 9 лет следует оценивать показатели липидного обмена |
С |
|
Детей с ожирением или избыточной массой тела нужно лечить комплексно с одновременной терапией коморбидных состояний |
А |
|
У детей старше 10 лет с избыточной массой тела и ожирением, а также у детей в возрасте от 2 до 9 лет с ожирением дислипидемия оценивается по показателям липидограммы |
В (≥10) С (2-9) |
|
Следует исключать нарушения углеводного обмена посредством измерения гликемии натощак, гликированного гемоглобина и проведения перорального глюкозотолератного теста |
В |
|
Следует диагностировать НАЖБП, оценивая значение показателя АЛТ |
А |
| У пациентов в возрасте 3 лет и старше измерение АД проводится при каждом посещении врача, с целью диагностики артериальной гипертензии | С |
Лечение
Подход к лечению ожирения у детей и подростков должен быть комплексным и включать в себя коррекцию питания, физическую активность, психотерапию, фармакотерапию, а в некоторых случаях и бариатрическую операцию. Помимо модификации образа жизни подросткам в возрасте 12 лет и старше в дополнение к образу жизни может быть предложена фармакотерапия*. А пациентам в возрасте 13 лет и старше с морбидным ожирением может быть рекомендована консультация бариатрического хирурга.
*FDA одобрило агонист рецепторов ГПП-1 (Семаглутид) 2,4 мг/неделю для подростков в возрасте 12 лет и старше. Решение FDA основано на результатах программы клинических испытаний (STEP), где безопасность и эффективность препарата оценивалась у более чем 4500 взрослых с избыточным весом или ожирением. В педиатрической популяции эффективность препарата оценена в 68-недельном, двойном слепом, рандомизированном, плацебо-контролируемом, многоцентровом исследовании, включившем 201 пациента в возрасте 12 лет и старше с ИМТ, соответствующим 95-му процентилю. Использование семаглутида привело к статистически значимому снижению ИМТ в сравнении с группой плацебо.
|
Критерии качества |
Уровень достоверности доказательств |
|
При лечении следует придерживаться комплексного подхода, ориентированного на тесное взаимодействие врача с ребенком и его семей и основанного на понимании многофакторности ожирения |
В |
|
Детям старше 2 лет следует рекомендовать придерживаться правил здорового образа жизни. Эффективность данного подхода выше при большем контакте врача с пациентом (26 и более часов личного контакта на протяжении 12 месяцев) |
С (от 2 до 5 лет) |
|
Подросткам 12 лет и старше в дополнение к модификации образа жизни возможно назначение фармакотерапии |
В |
|
Подросткам 13 лет и старше с морбидным ожирением возможна консультация хирурга с целью решения вопроса о бариатрическом вмешательстве |
С |
Источники:
∙ Executive Summary: Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Treatment of Children and Adolescents With Obesity
∙ Appraisal of Clinical Care Practices for Child Obesity Treatment. Part I: Interventions
∙ Appraisal of Clinical Care Practices for Child Obesity Treatment. Part II: Comorbidities
∙ Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Treatment of Children and Adolescents With Obesity
∙ Medscape
∙ Обновленная инструкция семаглутида 2,4 мг
