9 сентября 2022
Новые клинические рекомендации Американской ассоциации эндокринных хирургов по адреналэктомии, опубликованные в конце августа 2022 г., призваны помочь эндокринным хирургам и хирургам общего профиля в периоперационном лечении заболеваний надпочечников. В руководстве отображены 26 отдельных рекомендаций под семью заголовками: инциденталомы/миелолипомы/кисты, первичный гиперальдостеронизм, эндогенный гиперкортицизм, адренокортикальный рак, метастазы в надпочечники, феохромоцитома/параганглиома и технические аспекты.
Ниже приводим краткий перевод некоторых из рекомендаций:
Раздел 1. Инциденталомы, миелолипомы, кисты надпочечников
- Рекомендация 1.1. Расчет процента вымывания для стратификации риска малигнизации образований надпочечников предлагается использовать при нативной плотности опухоли более 10 HU. Проведение МСКТ с контрастным усилением для образований с нативной плотностью менее 10HU нецелесообразно (Слабая рекомендация, уровень доказательности — низкий).
- Рекомендация 1.2. Рекомендуется всем пациентам с инциденталомой надпочечников размером 1 см и более исключать эндогенный гиперкортицизм. Пациентам с наличием артериальной гипертензии или гипокалиемии требуется исключение первичного гиперальдостеронизма (ПГА). Пациентам с образованиями надпочечников нативной плотностью более 10HU рекомендована диагностика феохромоцитомы (Сильная рекомендация, уровень доказательности — низкий).
- Рекомендация 1.3. Злокачественный потенциал образования надпочечника можно предполагать при размере опухоли более 4 см и/или нативной плотности более 20HU по данным МСКТ и любом образовании у пациента моложе 18 лет.
Рекомендуется относить пациентов с внеадреналовыми злокачественными нообразованиями в анамнезе к группе повышенного риска метастазов в надпочечники (Сильная рекомендация, уровень доказательности — низкий). - Рекомендация 1.4. Не рекомендуется рутинное динамическое наблюдение за гормонально неактивным образованием надпочечника (размером <4 см) с доброкачественными характеристиками и нативной плотностью менее 10HU по данным МСКТ, поскольку риск малигнизации очень низок. У образований размером от 1 до 4 см с неопределенным злокачественным потенциалом (нативная плотность более 10HU) несколько выше риск малигнизации, вследствие чего рекомендованj, как минимум, 1 повторное визуализирующее исследование через 6–12 мес.
Функционально-автономная секреция кортизола является одной из самых частых гиперсекреций образований надпочечников, развивающихся во время наблюдения, поэтому ее переоценка возможна с интервалом от 2 до 5 лет (Сильная рекомендация, уровень доказательности — низкий). - Рекомендация 1.5. Не рекомендуется резекция миелолипом или кист надпочечников патогномоничными КТ-признаками для улучшения качества жизни пациента, если нет симптомов масс-эффекта. (Слабая рекомендация, уровень доказательности — низкий).
Раздел 2. Первичный гиперальдостеронизм
- Рекомендация 2.1. Пациентам с установленным диагнозом одностороннего ПГА рекомендовано выполнять лапароскопическую адреналэктомию, поскольку это с большей вероятностью приводит к снижению использования антигипертензивных препаратов и уменьшению риска развития фибрилляции предсердий, хронической болезни почек, ОНМК и смертности в целом (Сильная рекомендация, уровень доказательности — низкий).
- Рекомендация 2.2. Пациентам 35 лет и моложе с подтвержденным диагнозом одностороннего ПГА можно не проводить селективный забор из надпочечниковых вен (СЗВК), вследствие того, что частота ремиссий после адреналэктомии без проведения СЗВК равна таковой с СЗВК. Тем не менее, проведение СЗВК следует рассматривать для всех пациентов старше 35 лет (Слабая рекомендация, уровень доказательности — низкий).
Раздел 3. Эндогенный гиперкортицизм
- Рекомендация 3.1. Пациентам с функционально автономной секрецией кортизола и односторонней аденомой надпочечника рекомендуется выполнять лапароскопическую адреналэктомию из-за ожидаемого значительного улучшения кардиометаболических сопутствующих заболеваний (Сильная рекомендация, уровень доказательности — средний).
- Рекомендация 3.2. У пациентов с двусторонней макронодулярной гиперплазией с клиническими проявлениями синдрома Иценко-Кушинга рекомендуется рассматриваться в качестве лечения одностороннюю лапароскопическую адреналэктомию как попытку достичь биохимической ремиссии гиперкортицизма, не вызывая стойкой надпочечниковой недостаточности. (Слабая рекомендация, уровень доказательности — низкий).
- Рекомендация 3.4. Частота надпочечниковой недостаточности после односторонней адреналэктомии составляет почти 100 % у пациентов с явным синдромом Иценко-Кушинга и около 60 % у пациентов с функционально автономной секрецией кортизола. Рекомендована эмпирическая послеоперационная заместительная терапия глюкокортикоидами для всех пациентов с явным явным синдромом Иценко-Кушинга после односторонней адреналэктомии. Пациентам с функционально автономной секрецией кортизола рекомендовано проведение анализа на кортизол утром или стимуляция кортикотропином в 1-й день после оперативного вмешательства для определения необходимости заместительной терапии глюкокортикоидами (Сильная рекомендация, уровень доказательности — низкий).
Раздел 4. Адренокортикальный рак
- Рекомендация 4.1. Пациенты с клиническими и рентгенологическими данными, соответствующими АКР, должны проходить лечение в высокоспециализированных многопрофильных центрах для улучшения исходов заболевания (Сильная рекомендация, уровень доказательности — низкий).
- Рекомендация 4.2. Независимо от оперативного доступа рекомендуется проведение радикального оперативного вмешательства единым блоком без повреждения капсулы опухоли на микроскопическом уровне (R0) с целью улучшения выживаемости (Сильная рекомендация, уровень доказательности — низкий).
- Рекомендация 4.4. Неоадъювантную системную терапию при распространенном АКР рекомендуется назначать, когда хирургическое вмешательство без повреждения капсулы (R0) изначально невозможно; при уверенности в полном правильном удалении опухоли хирургическое лечение должно рассматриваться как первая линия терапии (Сильная рекомендация, уровень доказательности — низкий).
Раздел 6. Феохромоцитома/параганглиома
- Рекомендация 6.1. Рекомендуется применение селективных или неселективных α-блокаторов для безопасной подготовки пациентов к хирургическому вмешательству. Хотя нет существенной разницы между селективными и неселективными α-блокаторами, следует учитывать, что прием селективных α-блокаторы (доксазозин, празозин, теразозин) связан с большей интраоперационной гемодинамической нестабильностью, в то время как неселективные α-блокаторы (феноксибензамин) приводят к большей послеоперационной гипотензии (Сильная рекомендация, уровень доказательности — низкий).
- Рекомендация 6.3. В отдельных случаях распространенной ФХЦ/ПГ может быть выполнено удаление первичной опухоли для улучшения общей выживаемости. Пациенты должны быть тщательно обследованы мультидисциплинарной командой, чтобы определить, перевешивают ли преимущества резекции первичной опухоли риски (Слабая рекомендация, уровень доказательности — низкий).
Также хотим отметить, что на сайте Российской ассоциации эндокринологов расположены проекты клинических рекомендаций по инциденталомам, первичному гиперальдостеронизму и другим нозологиям.
Источники:
∙ Medscape
∙ JAMA Surgery
