Гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях (ГКЗНО) — наиболее частое метаболическое осложнение онкологических заболеваний, ассоциированное с высокой летальностью. К числу самых распространенных злокачественных опухолей, сопровождающихся развитием гиперкальциемии, относятся рак молочной железы, лёгких, почек, а также множественная миелома. В то время как ранее, согласно данным исследований, летальность пациентов с ГКЗНО достигала 50% в течение 30 дней, за последние несколько десятилетий благодаря внедрению в клиническую практику как более эффективных химиотерапевтических агентов, так и поддерживающей терапии, включая антирезорбтивные средства, удалось добиться значимого улучшения показателей выживаемости данной когорты пациентов. Определенной сложностью в ведении пациентов с ГКЗНО является отсутствие специфической симптоматики, которая, однако, во многом определяется тяжестью данного состояния. Так, ГКЗНО оценивается как лёгкая при достижении уровня общего кальция крови менее 3 ммоль/л, умеренная — при кальции 3–3,5 ммоль/л, и тяжёлая – при уровне кальция более 3,5 ммоль/л. Важно отметить, что, несмотря на широкую доступность эффективных лекарственных средств для лечения гиперкальциемии, в настоящее время отсутствуют общепринятые рекомендации по лечению данного состояния. Ввиду чего Endocrine Society выпустили клинические рекомендации по лечению гиперкальциемии при злокачественных новобразованиях у взрослых. Ниже приведен перевод основных рекомендаций.

Вопрос 1. Следует ли использовать бисфосфонаты (БФ)/деносумаб у взрослых с ГКЗНО или можно не назначать данные препараты?
Рекомендация 1. У взрослых при лечении ГКЗНО следует отдавать предпочтение внутривенным формам БФ или деносумабу по сравнению с отсутствием такового лечения.

Вопрос 2. Препарат какой фармакологической группы – моноклональное антитело к RANKL (деносумаб) или БФ – предпочтителен у взрослых с ГКЗНО?
Рекомендация 2. У взрослых с ГКЗНО предпочтительнее использовать деносумаб вместо внутривенных форм БФ.

Вопрос 3. Следует ли применять препараты кальцитонина у пациентов с тяжелой ГКЗНО, которым в дальнейшем планируется инициация антирезорбтивной терапии БФ/деносумабом?
Рекомендация 3. При лечении тяжелой ГКЗНО (уровень кальция крови >3,5 ммоль/л) рекомендуется инициировать терапию с комбинации кальцитонина в сочетании с препаратом из группы внутривенных БФ/деносумабом. Важно отметить, что применение кальцитонина должно быть ограничено 48–72 часами из-за возможного риска развития тахифилаксии.

Вопрос 4. Следует ли пациентам с рефрактерной/рецидивирующей ГКЗНО дополнительно назначать деносумаб на фоне приёма препаратов группы БФ?
Рекомендация 4. У онкологических пациентов с рефрактерной/рецидивирующей гиперкальциемией, получающих препараты из группы БФ, возможно дополнительное назначение деносумаба.  

Вопрос 5. Следует ли пациентам с гиперкальцемией, обусловленной опухоль-ассоциированным повышением кальцитриола (например, при лимфоме), назначать антирезорбтивную терапию внутривенными БФ/деносумабом на фоне уже получаемой терапии глюкокортикоидами (ГК)?
Рекомендация 5. При решении вопроса о назначении препаратов из группы внутривенных БФ/деносумаба пациентам с гиперкальциемией вследствие опухоль-ассоциированной гиперпродукции кальцитриола, получающим ГК, следует принять решение в пользу инициации данной терапии.

Вопрос 6. Какая группа препаратов – кальцимиметики или БФ/деносумаб – более предпочтительна у взрослых пациентов с гиперкальциемией, обусловленной раком околощитовидных желез (ОЩЖ)?
Рекомендация 6. У пациентов с гиперкальциемией вследствие карциномы ОЩЖ возможно рассмотрение терапии кальцимиметиками, или БФ, или деносумабом.

Примечание:
При отсутствии противопоказаний у всех пациентов с раком ОЩЖ должна быть рассмотрена возможность проведения хирургического лечения после достижения компенсации тяжелой гиперкальциемии. Однако хирургические аспекты лечения данной патологии не входят в рамки данного руководства. Выбор препарата определяется как выраженностью клинических проявлений, так и тяжестью гиперкальциемии. Так, у пациентов с легкой гиперкальциемией рекомендуется инициировать терапию кальцимиметиками; и наоборот, взрослым пациентам с умеренной или тяжелой гиперкальциемией и ассоциированной с данным состоянием клинической картиной следует начинать лечение с внутривенного введения БФ или подкожного введения деносумаба. Данные рекомендации основаны на том, что внутривенные формы БФ/деносумаб обладают более быстрым началом действия и, как правило, имеют лучшую переносимость, чем кальцимиметики, поскольку увеличение дозы последних часто сопровождается развитием побочных эффектов.

Вопрос 7. Следует ли пациентам с раком ОЩЖ и сохраняющейся на фоне терапии кальцимиметиками гиперкальциемией дополнительно назначать внутривенные препараты БФ/деносумаб?
Рекомендация 7. Взрослым пациентам с гиперкальциемией вследствие карциномы ОЩЖ рекомендуется дополнительное назначение внутривенных форм БФ или деносумаба при недостаточной эффективности монотерапии кальцимиметиками.

Вопрос 8. Требуется ли пациентам с раком ОЩЖ и сохраняющейся на фоне терапии БФ/деносумабом недостаточно контролируемой гиперкальциемией дополнительно инициировать терапию кальцимиметиками?
Рекомендация 8. Да, соответствующей категории пациентов при недостаточной эффективности внутривенных БФ/деносумаба рекомендуется дополнительное назначение кальцимиметиков.

Алгоритм ведения пациентов с ГКЗНО представлен ниже

*HCM = гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях; IV BP = внутривенные бисфосфонаты; Dmab = деносумаб; PTH = паратиреоидный гормон

 

Источник:
Treatment of Hypercalcemia of Malignancy in Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline

 

Программы по теме

Профессиональная переподготовка по специальности "Эндокринология"

Ближайшая очная дата:
10 апреля 2023
Стоимость: 120000 Р
504 часа

Критический анализ научных медицинских публикаций

Ближайшая очная дата:
6 апреля 2023
Стоимость: 20000 Р
16 часов