В декабре 2022 года Американская и Европейская тиреоидные ассоциации опубликовали объединенный консенсус по лечению эндокринной офтальмопатии (ЭОП).
Была подчеркнута важность совместной работы эндокринологов и офтальмологов; отмечено, что эндокринологи должны знать основные этапы офтальмологического обследования пациентов с офтальмопатией. В консенсусе отмечена необходимость оценки психологического состояния пациента, а также влияния ЭОП и вызванных ею внешних изменений на жизнь пациента. Описаны все известные методы лечения эндокринной офтальмопатии, включая инновационные методы терапии моноклональными антителами.
Приводим ключевые положения консенсуса.
Диагностика и обследование
3.1: Следует проводить раннюю диагностику ЭОП и предпринимать простые меры для предотвращения развития или прогрессирования ЭОП.
3.2: Лечащие врачи пациентов с болезнью Грейвса должны направить пациента в учреждения, которые предоставят ему доступ к специализированной помощи ЭОП.
3.3: Ключевую роль в лечении ЭОП играют офтальмологи, и они всегда должны быть привлечены к лечению пациентов с ЭОП средней или тяжелой степеней и ЭОП, угрожающей потерей зрения.
4.1.1: Эндокринологи должны знать основные элементы офтальмологического обследования пациентов с ЭОП, которые позволят оценить как активность, так и тяжесть заболевания.
4.1.2: Обследование пациентов с ЭОП должно включать оценку активности, тяжести ЭОП (особенно глазодвигательные нарушения и снижение зрения), ее динамики и влияния на повседневную жизнь.
4.2.1: Необходимо оценить физическое и психологическое влияние ЭОП на жизнь пациента, так как это влияет на выбор тактики лечения. Для оценки качества жизни пациентов с ЭОП формально подходит опросник качества жизни ВОЗ (QOL - Quality of life), однако наиболее предпочтительным является использование опросника качества жизни при офтальмопатии Грейвса (GO-QOL).
4.4.1: Для уточнения степени активности и исключения других заболеваний, с которыми следует дифференцировать ЭОП, в атипичных и тяжелых случаях предпочтительными методами визуализации орбит являются компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением или магнитно-резонансная томография (МРТ).
4.4.2: КТ без контраста является предпочтительным методом визуализации орбит у тех пациентов, которые готовятся к оперативному вмешательству по поводу ЭОП.
Первые этапы лечения и направление к специалистам
5.1.1: Всем пациентам с ЭОП необходимо рекомендовать местное офтальмологическое лечение и изменение образа жизни. Для предотвращения и лечения поражений роговицы можно использовать увлажняющие капли, гели, мази и ночные маски для глаз. Для уменьшения диплопии можно использовать глазные окклюдеры и очки с призматическими линзами. Также необходимо объяснить пациентам важность сокращения или отказа от курения, а также обеспечить пациентам поддержку в достижении этой цели.
5.3.1: Для оптимального лечения пациентов с ЭОП средней или тяжелой степеней, а также ЭОП, угрожающей потерей зрения, необходимо участие как эндокринологов, так и офтальмологов, имеющих опыт лечения ЭОП.
5.4.1: В случаях, когда имеются сомнения в диагнозе, в случаях ЭОП средней или тяжелой степеней, и в случаях, когда решается вопрос о необходимости хирургического вмешательства, следует направить пациента на консультацию к офтальмологу. При подозрении или подтверждении ЭОП, угрожающей потерей зрения, необходима консультация офтальмолога в срочном порядке.
6.1.1: Для пациентов с активной ЭОП легкой степени может быть предложен однократный курс селена в дозировке 100 мкг два раза в день в течение 6 месяцев, особенно в селен-дефицитных регионах.
6.2.1: Врач должен регулярно оценивать психосоциальные аспекты влияния ЭОП на внешность пациента.
Терапия ЭОП средней или тяжелой степеней
7.1.1: Инфузионная терапия при ЭОП должна проводиться в медицинских учреждениях под наблюдением опытного персонала. В течение всего периода лечения необходимо контролировать возникновение нежелательных явлений.
7.1.2: Инновационные методы лечения, продемонстрировавшие свою эффективность, внедрены в клиническую практику не так давно, в связи с чем необходимо учитывать недостаток данных в отношении устойчивой долгосрочной эффективности, безопасности и рентабельности.
7.1.1.1: Предпочтительным методом лечения активной ЭОП средней или тяжелой степеней (активная фаза заболевания при отсутствии значительного экзофтальма и диплопии) является внутривенное введение глюкокортикоидов (ГК) в режиме пульс-терапии.
7.1.1.2: Стандартная схема внутривенной пульс-терапии метилпреднизолоном: 500 мг раз неделю в течение 6 недель, далее 250 мг раз в неделю в течение еще 6 недель (кумулятивная доза 4,5 г).
7.1.1.3: Оценка эффективности пульс-терапии ГК проводится через 6 недель. При плохом ответе на пульс-терапию следует рассмотреть возможность прекращения лечения ГК в пользу других методов лечения. Необходимо быть готовым к ухудшению диплопии или развитию оптической нейропатии даже во время пульс-терапии.
7.1.1.4: Кумулятивная доза ГК не должна превышать 8,0 грамм.
7.1.2.1: Для снижения активности ЭОП у пациентов с активной фазой и средней или тяжелой степенями заболевания, резистентных к пульс-терапии ГК, могут быть рассмотрены ритуксимаб (RTX)* и тоцилизумаб (TCZ)*. Применение в данных условиях Тепротумумаба (TEP)* не исследовалось.
* - не зарегистрированы в РФ для лечения эндокринной офтальмопатии (прим. переводчика)
7.1.3.1: У пациентов с активной ЭОП средней или тяжелой степеней со значительным экзофтальмом и/или диплопией предпочтительной терапией является TEP*.
7.1.4.1: Результаты рандомизированных клинических исследований расходятся, однако предполагают эффективность RTX в снижении активности ЭОП и предотвращении рецидивов в течение > 1 года, особенно у пациентов с длительностью ЭОП менее 9 месяцев.
7.1.4.2: RTX может быть использован у пациентов с активной ЭОП средней или тяжелой степеней и выраженным поражением мягких тканей.
7.1.6.1: TCZ может быть использован для снижения активности ЭОП у пациентов со средней или тяжелой степенями, резистентных к пульс-терапии ГК.
7.2.1: Предпочтительным методом лечения активной ЭОП средней или тяжелой степеней с прогрессирующей диплопией является лучевая терапия.
7.2.2: Лучевая терапия должна применяться с осторожностью у пациентов с сахарным диабетом в связи с риском развития ретинопатии. В связи с пожизненным риском развития опухолей в зоне воздействия радиации, лучевая терапия относительно противопоказана для пациентов моложе 35 лет.
7.3.1.1: Хирургическое вмешательство при ЭОП средней или тяжелой степеней должно проводиться квалифицированным орбитальным хирургом, имеющим опыт проведения таких процедур.
7.3.1.2: Операции на экстраокулярных мышцах (ЭОМ) и веках при ЭОП должны проводиться только в неактивную фазу заболевания после достижения стойкой длительной стабилизации функции щитовидной железы (эутиреоза).
7.3.2.1: Хирургическая тактика должна быть адаптирована с учетом показаний (оптическая нейропатия, экзофтальм), типа орбитопатии (преимущественное поражение ЭОМ или периорбитальных тканей) и желаемого уменьшения экзофтальма.
7.3.3.2: У пациентов с диплопией и неактивной ЭОП бинокулярное зрение в прямом положении взора может быть восстановлено постоянной оптической очковой коррекцией призматическими линзами или хирургических лечением.
7.3.4.1: Операции, обеспечивающие нормальное положение век, а также косметическая блефаропластика (удаление грыж орбитальной клетчатки и избытка кожи век) должны проводиться только в неактивную фазу ЭОП и при достижении стойкого эутиреоза, а также после проведения хирургической декомпрессии орбиты и вмешательств на ЭОМ по поводу косоглазия.
Терапия ЭОП, угрожающей потерей зрения
8.1.1: Пациентам с оптической нейропатией требуется неотложное лечение: пульс-терапия ГК с тщательным мониторингом ответа и ранней оценкой эффективности (через 2 недели) с рассмотрением вопроса о хирургической декомпрессии, если исходная зрительная функция не восстанавливается и не стабилизируется консервативной терапией.
8.2.1: Для профилактики или в качестве дополнения к лечению оптической нейропатии можно рассматривать лучевую терапию.
8.3.1: У пациентов с оптической нейропатией с целью восстановления зрения за счет уменьшения апикальный компрессии зрительного нерва следует рассматривать декомпрессию медиальной и нижней стенки орбиты.
