В феврале 2025 года в European Journal of Endocrinology был опубликован консенсус по профилактике венозной тромбоэмболии (ВТЭ) при эндогенном гиперкортицизме (ЭГ). В руководстве описаны сроки инициации, продолжительность тромбопрофилактики и выбор препаратов для ее осуществления на различных этапах течения заболевания: на момент диагностики ЭГ, в периоперационном периоде и в случае диагностики ВТЭ. Перевод основных положений приведен ниже (все тезисы поддержаны более 75% экспертов).
Инициация тромбопрофилактики у пациентов с эндогенным гиперкортицизмом
∙ Тромбопрофилактика должна быть рассмотрена у всех пациентов с ЭГ, независимо от его этиологии (гипофизарный, надпочечниковый генез, эктопическая секреция АКТГ) при отсутствии явных противопоказаний.
∙ Тромбопрофилактика должна начинаться в момент установления окончательного диагноза ЭГ. Однако, если диагноз не подтвержден окончательно, но гиперкортицизм носит тяжелый характер (уровень кортизола крови > 1100 нмоль/л, суточная экскреция свободного кортизола в 4-5 раз выше верхней границы нормы, гипокалиемия <3 ммоль/л), профилактика ВТЭ не должна откладываться. Требуется тщательная индивидуальная оценка рисков тромбоза и кровотечения у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией, активным кровотечением или высоким риском массивного кровотечения, тяжелым поражением печени, гепарин-индуцированной тромбоцитопенией, почечной недостаточностью.
∙ Профилактическая антикоагулянтная терапия у пациентов с ЭГ должна проводиться в течение 3 месяцев после нормализации уровня кортизола.
∙ Пациенты с ЭГ, достигшие компенсации на медикаментозной терапии по результатам лабораторных исследований, в отсутствие дополнительных факторов риска (ожирение, иммобилизации, ВТЭ в анамнезе, иные сердечно-сосудистые факторы риска), не нуждаются в тромбопрофилактике.
Важно отметить, что прием митотана влияет на функцию печени и метаболизм факторов свертывания крови, потенциально увеличивая риск геморрагических осложнений при сочетанном применении с препаратами низкомолекулярного гепарина (НМГ). По этой причине необходим тщательный мониторинг риска кровотечений, функции почек, уровня тромбоцитов. В ряде случаев может быть необходима коррекция доз НМГ.
∙ Госпитализированные пациенты с активным ЭГ должны получать тромбопрофилактику при отсутствии явных противопоказаний. Иммобилизация вследствие тяжести заболевания, периода послеоперационного восстановления или сниженной физической активности усугубляет риск ВТЭ, поэтому параллельно с инициацией тромбопрофилактики целесообразна ранняя двигательная активность.
∙ Пациенты с ЭГ должны получать тромбопрофилактику при наличии хотя бы одного из следующих факторов риска: активные онкологические заболевания или противоопухолевое лечение, обезвоживание, малоподвижный образ жизни, курение, прием эстрогенсодержащей терапии, беременность или первые 6 недель после родов, возраст старше 60 лет, тромбофилии, ожирение (ИМТ > 30 кг/м²), болезни сердца, эндокринные метаболические нарушения, заболевания легких, острые инфекционные заболевания, воспалительные состояния, личный или семейный (у родственников 1-й степени) анамнез ВТЭ. Длительность терапии варьирует. При транзиторных факторах необходима профилактика в течение данного конкретного периода повышенного риска. Долгосрочная тромбопрофилактика проводится при хронических, персистирующих факторах.
∙ В случае, если к моменту проведения катетеризации нижних каменистых синусов пациент получал НМГ в профилактической дозе, необходимо продолжить прием во время проведения процедуры. Если же пациент ранее получал НМГ в терапевтической дозе, необходимо отменить прием за 24 часа до катетеризации и возобновить через 48 часов после, в промежутке вводить НМГ в профилактической дозе. В случае приема пациентом прямых пероральных антикоагулянтов, необходимо прекратить прием за 24–72 часа до вмешательства и возобновить через 48 часов после, в промежутке также вводить НМГ в профилактической дозе. Для пациентов, не получавших тромбопрофилактику стоит начать введение стандартной профилактической дозы НМГ из расчета на вес через 12 часов после процедуры.
∙ Низкомолекулярные гепарины в стандартных профилактических дозах (или более высоких дозах у пациентов с ожирением) являются препаратом выбора для тромбопрофилактики при ЭГ.
∙ Компрессионные чулки не рекомендуются для тромбопрофилактики у пациентов с ЭГ.
Периоперационная тромбопрофилактика
∙ Периоперационный период при ЭГ характеризуется наивысшим риском развития ВТЭ.
∙ Если тромбопрофилактика не была начата на этапе диагностики ЭГ, периоперационная тромбопрофилактика должна быть инициирована при отсутствии явных противопоказаний.
∙ В предоперационном периоде назначается стандартная профилактическая доза НМГ из расчета на вес с введением последней дозы за 24 часа до операции. В послеоперационном периоде стандартная профилактическая доза НМГ начинает вводиться через 24 часа после вмешательства и продолжается в течение 3 месяцев после нормализации уровня кортизола (<138 нмоль/л или <50 нмоль/л после трансназальной аденомэктомии, длительная гипокортизолемия на фоне заместительной терапии глюкокортикоидами в физиологических дозах, нормальные показатели суточной экскреции свободного кортизола) и восстановления мобильности пациента.
∙ НМГ являются предпочтительным вариантом для периоперационной тромбопрофилактики ввиду короткого периода полувыведения, удобства применения, подтвержденной безопасности, более низкого риска кровотечений по сравнению с прямыми пероральными антикоагулянтами. Рекомендовано применять стандартные профилактические дозы НМГ по весу.
∙ Послеоперационное лабораторное обследование не должно включать оценку параметров гемостаза для принятия клинических решений.
Лечение венозной тромбоэмболии
∙ При диагностике ВТЭ пациенты должны получать терапевтическую дозу антикоагулянтной терапии в течение 3-6 месяцев, а затем профилактическую дозу в течение 3 месяцев после разрешения ЭГ.
∙ НМГ являются предпочтительной начальной терапией ВТЭ при ее диагностике в раннем послеоперационном периоде (в течение 6 недель после операции).
При внедрении тромбопрофилактики важно оценивать риск кровотечений. Факторы, повышающие риск кровотечений включают наличие активного кровотечения, приобретенные нарушения свертываемости (например, печеночная недостаточность), одновременный прием других антикоагулянтов, острый инсульт, тромбоцитопения (<75×10⁹/л), неконтролируемая артериальная гипертензия (САД >200 мм рт. ст., ДАД >120 мм рт. ст), наследственные нарушения свертываемости (гемофилия, болезнь Виллебранда) без терапии, недавние или запланированные хирургические вмешательства. Пациентам с аллергическими реакциями на НМГ следует предложить альтернативные формы тромбопрофилактики, в идеале после консультации гематолога.
Эксперты считают, что пероральные антикоагулянты могут быть альтернативой для тромбопрофилактики у пациентов с ЭГ, благодаря удобству приема по сравнению с инъекционными НМГ. Однако доказательная база по их эффективности и безопасности при ЭГ ограничена, и такое применение считается офф-лейбл. Кроме того, доступность данных препаратов в мире варьируется.
Ключевыми направлениями для дальнейших исследований в данной области являются определение продолжительности антикоагулянтной профилактики после радикального лечения, применение прямых пероральных антикоагулянтов, ведение пациентов с легкими формами ЭГ и мягкой автономной секрецией кортизола. Планируется, что данные рекомендации будут обновляться каждые 3-5 лет в зависимости от появления новых доказательных данных.
