Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) является распространенной и потенциально опасной по развитию кардиометаболических осложнений причиной артериальной гипертензии (АГ), составляя 5–13% среди всех случаев АГ и не менее 25% случаев резистентной АГ. Методы терапии ПГА оставались практически неизменными в течение последних 30 лет во всем мире. Общепринятое лечение ПГА заключается в использовании антагонистов минералокортикоидных рецепторов и хирургической адреналэктомии с предварительным селективным забором крови из надпочечниковых вен с целью подтверждения односторонней продукции альдостерона.
В феврале 2025 г. в журнале The Lancet были опубликованы результаты трех-центрового британского исследования FABULAS (Feasibility Study of Radiofrequency Endoscopic Ablation, with Ultrasound Guidance, as a Non-Surgical, Adrenal Sparing Treatment for Aldosterone-Producing Adenomas), посвящённого минимально инвазивному методу лечения альдостеронпродуцирующих аденом (АПА) надпочечников – эндоскопической радиочастотной абляции под ультразвуковым контролем (ЭУЗИ-РЧА). Целью исследования являлось определение безопасности, эффективности, дозозависимости ЭУЗИ-РЧА при лечении АПА, а также ее влияние на интактную часть надпочечника и прилегающие органы при доступе к аденомам в левом надпочечнике через желудок.
В период с 21 февраля 2018 г. по 10 февраля 2023 г. было обследовано 44 пациента из которых 28 участников были включены в исследование (средний возраст – 57,7 лет; 75% – мужчины, 25% – женщины). Всего было выполнено 35 абляций, проведенных за одну (у 21 человека) или две (у 7 человек) процедуры. В качестве превентивной меры против последствий адреномедуллярной стимуляции всем пациентам была назначена комбинированная терапия альфа- и бета-блокаторами (доксазозин в дозе 4-8 мг, бисопролол в дозе 2,5-5 мг) за 2 недели до вмешательства. До проведения процедуры и через 3 месяца после ее выполнения осуществлялась визуализация с помощью ПЭТ-КТ с [¹¹C]-метомидатом или пара-хлор-2-[¹⁸F] фторэтилметомидатом для первоначальной диагностики и определения локализации АПА, а также последующей оценки степени абляции. Помимо этого, были проведены иммуногистохимические и молекулярно-генетические анализы тонкоигольных биоптатов для оценки экспрессии CYP11B2 (альдостеронсинтазы) в образованиях, подвергшихся абляции. Первичной конечной точкой исследования была безопасность, определяемая частотой серьезных осложнений таких как перфорации, кровоизлияния или инфаркт жизненно важных органов в течение 24-48 часов после абляции. Вторичные конечные точки включали снижение доли поглощения радиоактивных индикаторов в аблированной АПА по сравнению с контрлатеральным надпочечником через 3 месяца, а также достижение биохимического и клинического выздоровления согласно международным критериям (снижение соотношения альдостерона к ренину в плазме крови <1000 пмоль/л на нмоль/л/ч и улучшение контроля артериального давления – <135/85 мм рт. ст. в отсутствии терапии) через 6 месяцев после процедуры. Частичный, но клинически значимый биохимический успех считался достигнутым при снижении уровня альдостерона в плазме крови как минимум на 50%; а частичный клинический успех был ассоциирован с уменьшением дозы антигипертензивных препаратов на 50 или более %, либо со снижением систолического и диастолического АД на 20 мм рт. ст. и 10 мм рт. ст. соответственно.
Все образования, выявленные по ПЭТ-КТ, были обнаружены с помощью эндоскопического ультразвукового зонда и успешно пенетрированы с использованием катетеров для биопсии и абляции. Ни у кого из пациентов не возникло серьезных осложнений — перфорации, кровоизлияния или инфаркта жизненно важных органов. Единственное отклонение от нормы после проведения манипуляции наблюдалось у одного участника исследования: уровень амилазы в крови увеличился с 87 до 195 МЕ/л через 24 часа после абляции при отсутствии клинических проявлений панкреатита. Также не было зафиксировано клинически значимых изменений уровня гемоглобина или лабораторных маркеров нарушений функции печени.
Согласно полученным результатам, локальное снижение поглощения радиоактивных индикаторов ПЭТ-КТ-позитивными АПА через 3 месяца было сопряжено с полным или частичным биохимическим излечением у 21 участника (75% [95% ДИ 55-91]) и с полным или частичным разрешением АГ (клиническим излечением) у 12 участников (43% [95%ДИ 24-61]). Полная биохимическая ремиссия была достигнута у 16 (57%, 95%ДИ [38-76]) пациентов, из которых четверо также соответствовали определению полной клинической ремиссии (был достигнут уровень АД ниже 135/85 мм рт. ст., при отсутствии необходимости дальнейшей антигипертензивной терапии). Соотношение альдостерона и ренина снизилось в среднем на 77% (95%ДИ [46-88], р<0,001). Среднее АД осталось неизменным, однако средняя суточная доза антигипертензивных препаратов снизилась на 1,4 (95%ДИ [0,5-3,0]). Трем участникам, у которых биохимическая ремиссия не была достигнута, а абляция оказалась неполной по данным молекулярной визуализации, впоследствии была выполнена левосторонняя тотальная адреналэктомия без осложнений.
Анализ биопсийного материала 22 из 28 опухолей был положительным на CYP11B2, что подтверждает корректно выбранную локализацию АПА, подвергшейся абляции. Секвенирование РНК выявило мутации в 13 (68%) из 19 образцов тонкоигольной биопсии образований, при этом наиболее распространенные соматические мутации (KCNJ5 и CACNA1D) были детектированы лишь в двух опухолях.
Несмотря на то, что средняя эффективность ЭУЗИ-РЧА не достигла уровня эффективности адреналэктомии, несомненными преимуществами данного подхода к терапии являются минимальная инвазивность, отсутствие длительного послеоперационного периода и возможность амбулаторного ведения пациента. Ограничением данного исследования является небольшое количество участников и короткий период наблюдения (6 месяцев), а также вмешательство только на левый надпочечник. Тем не менее высокий процент биохимического и клинического улучшения среди пациентов подтверждает гипотезу о том, что методика ЭУЗИ-РЧА может стать альтернативной терапией для определенной когорты пациентов.
Такие серьезные нежелательные явления как пневмония, аритмия и ишемия миокарда, были расценены комитетом по безопасности как спровоцированные общей анестезией, нежели процедурой радиочастотной абляции. Еще одно нежелательное явление, эпизод повышениая АД во время проведения процедуры, связанный с повышением уровня метанефрина в плазме крови, был классифицирован как вызванный внутривенным введением препаратов, используемых с целью общей анестезии (метараминол и эфедрин), а не адреномедуллярной стимуляцией. Иных эпизодов повышения АД во время радиочастотной абляции не было.
Таким образом, методика ЭУЗИ-РЧА представляет собой безопасную и эффективную, орагносохраняющую альтернативу лапароскопической левосторонней адреналэктомии в терапии АПА с возможностью полного излечения как ПГА, так и АГ. Полученные результаты послужили основой для разработки дальнейших исследований преимуществ термической абляции в сравнении с хирургическими вмешательствами (исследование WAVE, a prospective randomised trial comparing radiofrequency ablation With laparoscopic Adrenalectomy as an alternatiVE treatment for unilateral asymmetric primary aldosteronism).
Источники:
Medscape
The Lancet: Endoscopic, ultrasound-guided, radiofrequency ablation of aldosterone-producing adenomas (FABULAS): a UK, multicentre, prospective, proof-of-concept trial
