Повышенное систолическое артериальное давление (САД) является наиболее распространенным сопутствующим состоянием среди пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа, увеличивая риски сердечно-сосудистых осложнений. Однако оптимальные целевые значения САД среди данной группы пациентов остаются неоднозначными.
Интенсивный подход к снижению САД меннее 120 мм рт.ст. у пациентов с СД 2 типа по сравнению со стандартным подходом к лечению, где целевой уровень САД составляет меннее 140 мм рт.ст, является более эффективным и способствует снижению риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений. Данные результаты были получены в клиническом исследовании BPROAD (the Blood Pressure Control Target in Diabetes), и представлены на ежегодной научной сессии Американской кардиологической ассоциации (AHA) в ноябре 2024 года, а тажке опубликованы в журанале The New England Journal of Medicine.
В исследовании BPROAD, проведенном в 145 медицинских центрах Китая, приняли участие 12 821 пациентов с СД 2 типа и повышенным САД. Средний (±SD) возраст пациентов составил 63,8 ± 7,5 лет, среди которых 45,3% были женщины. К моменту начала исследования 2888 пациентов (22,5%) имели в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания. Все пациенты случайным образом были рандомизированы на две группы: первая (n=6414) получала интенсивную антигипертензивную терапию для достижения целевого уровня САД <120 мм рт.ст., вторая (n=6407) – стандартную терапию (целевой уровень САД <140 мм рт.ст.) в течение 5 лет с коррекцией терапии каждые 3 месяца при необходимости. На исходном уровне среднее САД составляло 140,0±10,2 мм рт.ст. в группе интенсивного лечения и 140,4±10,2 мм рт.ст. в группе стандартного лечения. Первичные исходы представляли собой совокупность впервые возникшего нефатальный инсульта или инфаркта миокарда, необходимость госпитализация по поводу сердечной недостаточности, смерть от сердечно-сосудистых осложнений. К вторичным исходам относились частота развития фатального/нефатального инсульта, инфартка миокарда, госпитализация по поводу сердечной недостаточности и смерть от сердечно-сосудистых осложнений. Помимо этого, исходом исследования считалось развитие (СКФ <60 мл/мин/1,73м2 или снижение >30% от исходного уровня) или прогрессирование (СКФ <15 мл/мин/1,73м2 или снижение >50% от исходного уровня) хронической болезни почек (ХБП).
Через 1 год наблюдения 60% пациентов группы интенсивного лечения достигли целевого уровня АД – 121,6 мм рт. ст. (Ме 118,3 мм рт. ст.) против 133,2 мм рт. ст. (Ме 135,0 мм рт. ст.) в группе стандартного лечения. В течение медианного периода наблюдения (4,2 года) первичные исходы наблюдались у 393 пациентов (1,65 событий на 100 человеко-лет) в группе интенсивного лечения по сравнению с 492 пациентами (2,09 событий на 100 человеко-лет) в группе стандартного лечения (отношение рисков (ОР) 0,79; 95%ДИ 0,69-0,90; P < 0,001). Развитие инсульта было отмечено у 284 пациентов (1,19 событий на 100 человеко-лет) в группе интенсивного лечения и у 356 пациентов (1,50 событий на 100 человеко-лет) в группе стандартного лечения (ОР 0,79; 95%ДИ 0,67–0,92). Результаты в отношении фатального или нефатального инфаркта миокарда, лечения или госпитализации по поводу сердечной недостаточности и смерти от сердечно-сосудистых причин были схожими в группах лечения.
Частота серьезных нежелательных явлений также была сопоставима между группами (ОР 1,00; 95% ДИ 0,94–1,06; P=0,96). Тем не менее симптоматическая артериальная гипотензия и гиперкалиемия (> 5,5 ммоль/л) чаще возникали в группе интенсивного лечения (8 из 6414 пациентов против 1 из 6407 пациентов в группе стандартной терапии; Р = 0,05 и 2,8% против 2,0%; Р = 0,003 соответственно).
Таким образом, результаты BPROAD продемонстрировали убедительные доказательства в преимуществах снижения САД до целевого значения <120 мм рт. ст. у пациентов с СД 2 типа.
Полученные в BPROAD результаты согласуются с данными американского исследования SPRINT от 2015 года, которое показало, что интенсивное лечение приводит к снижению сердечно-сосудистых осложнений на 27% среди пациентов без СД. Аналогичные данные получены и в китайском исследовании ESPRIT 2023 года, в котором было подтверждено снижение риска серьезных сосудистых осложнений на 12% и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 39% при интенсивном снижении АД среди пациентов как с диабетом, так и без него.
Более раннее исследование ACCORD от 2010 года, напротив, не показало существенного снижения сердечно-сосудистых осложнений после интенсивного снижения АД у людей с СД. Поэтому основанные на результатах данного исследования рекомендации Eighth Joint National Committee (JNC 8) по артериальной гипертензии от 2014 года указывают на необходимость поддерживать САД на уровне менее 140 мм рт.ст. у пациентов с диабетом.
В большинстве современных руководств указывается необходимость в поддержании уровня САД менее 130 мм рт.ст. Так, в используемых в Российской Федерации «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» от 2023 года, целевые значения САД на фоне терапии АГ у пациентов с СД (при условии хорошей переносимости) для пациентов в возрасте 18 – 65 лет находятся в пределах: 120-130 мм рт. ст., а для пациентов старше 65 лет составляют 130-140 мм рт. ст., ДАД – 70-80 мм рт. ст. для всех возрастных групп.
Американская диабетическая ассоциация (ADA) же в своих «Стандартах оказания медицинской помощи при сахарном диабете» от 2024 года определяет целевое значение артериального давления на уровне <130/80 мм рт.ст., что соответствует рекомендациям Американского колледжа кардиологов, Американской ассоциации кардиологов, Международного общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов. Данные рекомендации ADA также указывают на важность индивидуального подбора лечения и отсутствие необходимости в нацеленности на уровень артериального давления <120/80 мм рт.ст. у всех пациентов ввиду возможных нежелательных явлений терапии: артериальной гипотензии, обмороков, нарушений электролитного баланса, острого повреждения почек (повышения креатинина), брадикардии, описанных при интенсивной стратегии снижения АД, в особенности у пожилых пациентов с множественной сопутствующей патологией, в том числе ортостатической гипотензией и ХБП. Индивидуальный подход к терапии, согласно ADA, подразумевает определение на основании клинических факторов и возраста лиц, которые с большей вероятностью получат пользу и с меньшей вероятностью пострадают от интенсивного контроля артериального давления. В ряде случаев возможно поддержание АД на более высоком уровне для улучшения качества жизни пациентов. А при выборе более интенсивной стратегии снижения АД необходим тщательный контроль уровня АД, электролитов, функции почек с целью достижения более положительного исхода со стороны сердечно-сосудистых патологий и сведения к минимуму возможных побочных эффектов.
Тем не менее, не исключено, что полученные в BPROAD данные послужат поводом для пересмотра имеющейся в международном медицинском сообществе в настоящий момент стратегии по контролю уровня АД у пациентов с СД 2 типа.
Источники:
Medscape
The New England Journal of Medicine - полный текст статьи
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2023
Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—ADA, 2024
