В феврале 2024 года в журнале Jama Network были опубликованы данные ARMMS-T2D (Alliance of Randomized Trials of Medicine vs Metabolic Surgery in Type 2 Diabetes ), представляющие собой объединенный анализ 4 рандомизированных одноцентровых исследований по оценке долгосрочной эффективности и безопасности бариатрической хирургии по сравнению с медикаментозной терапией и модификацией образа жизни у пациентов сахарном диабете 2 типа (СД2) и ожирением в период с мая 2007 г. по август 2013 г., с наблюдением до июля 2022 г. В общей сложности 262 из 305 участников, отвечающих критериям (86%), приняли участие в долгосрочном наблюдении. Среди них 166 пациентам проводилась бариатрическая хирургия (шунтирование по Ру/рукавная гастрэктомия/бандажирование желудка), 96 пациентам – медикаментозное лечение и модификация образа жизни. В ходе динамического наблюдения 25% участников, рандомизированных для получения медикаментозного лечения и модификации образа жизни, перенесли бариатрическую операцию. Средний (SD) возраст участников составил 49,9 (8,3) лет, индекс массы тела (ИМТ) — 36,4 (3,5), среди которых 68,3% были женщины. Средняя продолжительность наблюдения составила 11 (7-15) лет. Первичной конечной точкой являлась разница в процентном изменении уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) от исходного уровня за 7 лет наблюдения. Вторичные конечные точки включали изменение HbA1c, снижение HbA1c менее 7,0% и наличие ремиссии СД2 (HbA1c <6,5% без лечения в течение как минимум 3 месяцев), а также различия по изменению массы тела, ИМТ, уровня липидов, артериального давления, количеству приема лекарственных препаратов и возникновению неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и микрососудистых осложнений.
Через 7 лет наблюдения в группе бариатрической хирургии отмечалось большее снижение уровня HbA1c (на 1,6% от исходного уровня, 95% ДИ [-1,8; -1,3]) в сравнении с группой медикаментозного лечения/модификации образа жизни (на 0,2% от исходного уровня, 95% ДИ [-0,5; 0,2]). Разница между группами составила -1,4% (95% ДИ [-1,8; -1,0]; р <0,001) через 7 лет наблюдения и -1,1% (95% ДИ [-1,7; -0,5]); р = 0,002) через 12 лет наблюдения. Снижение уровня HbA1c при проведении шунтрирования по Ру (-1,7%, 95% ДИ [-2,0; -1,3]) было сопоставимо с таковым при рукавной гастрэктомии (-2,0%, 95% ДИ [-2,6; -1,5]) и было значимо меньше при проведении бандажирования желудка (-0,8%, 95% ДИ [-1,3; -0,2]). За год наблюдения ремиссия СД была достигнута у 0,5% участников в группе медикаментозного лечения/модификации образа жизни в сравнении с 50,8% в группе бариатрической хирургии. На 7-м году наблюдения частота ремиссии СД2 статистически чаще отмечалась в группе бариатрической хирургии – 18,2% против 6,3% в группе медикаментозного лечения/модификации образа жизни (ОР 3,4, 95% ДИ [1,3; 9,2]), р = 0,02) и сохранялась статически значимой через 12 лет (р <0,001). При анализе данного показателя в зависимости от метода хирургического вмешательства в группе бариатрической хирургии статистически значимых различий не обнаружено.
Через 7 лет наблюдения частота снижения уровня HbA1c менее 7,0% чаще отмечалась в группе бариатрической хирургии – у 54,1% участников vs 26,7% участников группы медикаментозного лечения/модификации образа жизни (ОР 3.2, 95% ДИ [1,8; 5,9]), p <0,001). Более того, улучшение гликемического контроля в группе бариатрической хирургии было достигнуто с использованием меньшего количества лекарственных препаратов в сравнении с их исходным количеством. Частота использования сахароснижающих препаратов на исходном уровне была сопоставима между группами и существенно не поменялась с течением времени в группе медикаментозного лечения/модификации образа жизни (р=0,19 на 7 году наблюдения и р=0,12 на 12 году наблюдения), в то время как в группе бариатрической хирургии использование препаратов снизилось с 97,6% (162/166 участников) на исходном уровне до 38,0% (62/163 участников) за 1 год и оставалось значительно ниже через 7 лет - 60,5% (72/119) участников; р < 0,001). При долгосрочной оценке использование препаратов инсулина, агонистов рецепторов глюкогоноподобного пептида 1 (арГПП-1) после бариатрической операции было значимо реже, чем в группе медикаментозного лечения/ модификации образа жизни – 16% против 56% через 7 лет наблюдения, р <0,001.
Через 7 лет снижение массы тела и соответственно ИМТ, было значимо больше в группе бариатрической хирургии – на 19,9% (95% ДИ [18,1; 21,6]) vs 8,3% (95% ДИ [6,1; 10,5]) в группе медикаментозного лечения/модификации образа жизни, р <0,001. Через 12 лет данный показатель в группе бариатрической хирургии также превосходил результаты в группе медикаментозного лечения/модификации образа жизни – 19,3% (95% ДИ [17,3; 21,3%]) vs 10,8% (95% ДИ [8,2; 13,5]), p <0,001. При оценке показателей липидограммы и уровня систолического АД различий между группами получено не было. Частота возникновения сердечно-сосудистых и других нежелательных явлений были сходными между группами, за исключением случаев переломов, анемии (гемоглобин <115 г/л) и низкого уровня сывороточного железа (<59 мкг/дл), которые чаще встречались в группе бариатрической хирургии, что может быть обусловлено возникновением большего дефицита микроэлементров при проведении хирургического лечения.
Важным ограничением работы являлось то, что все четыре исследования, включающие ARMMS-T2D, были начаты задолго до того, как семаглутид и тирзепатид были одобрены для лечения СД2 типа, а затем и для лечения ожирения. И несмотря на то, что в дальнейшем пациенты из обеих групп применяли арГПП-1, возможно, применение таких лекарственных препаратов с самого начала исследования, могло бы повлиять на результаты лечения пациентов. По данным литературы преимущества инкретинов в снижении массы тела, улучшении контроля СД2 и сердечно-сосудистых исходов, в целом, аналогичны тем, которые наблюдаются при бариатрической хирургии.
Результаты проведенного анализа продемонстрировали значимо лучший долгосрочный эффект в отношении улучшения параметров гликемического контроля, достижения ремиссии СД2 типа и снижения массы тела при применении бариатрической хирургии в сравнении со стандартными методами лечения в виде модификации образа жизни и использования медикаментов. Однако необходимы долгосрочные исследования по безопасности, клинической и экономической эффективности, которые сравнивали бы бариатрическую хирургию и новое поколение лекарственных препаратов для лечения ожирения и СД2.
Источники:
Medscape
Jama Network - полный текст статьи
ClinicalTrials.gov
