Директору ФГБУ «НМИЦ эндокринологии
им. академика И.И. Дедова» Минздрава России
академику РАН Н.Г. Мокрышевой
Заявление подано лично__________________
подпись
Заявление подано по через доверенное лицо
= $value[2][0] ?> __________________
подпись
Регистрационный номер:= $view->args[0] ?>-= $row->serial ?>
(соответствует идентификационному номеру)
| Фамилия | = $value[3][0] ?> |
| Имя | = $value[4][0] ?> |
| Отчество (при наличии) | = $value[5][0] ?> |
| Дата рождения | = $value[6][0] ?> |
| Сведения о гражданстве (его отсутствии) | = $value[7][0] ?> |
| Реквизиты документа, удостоверяющего личность | |
| - наименование - серия, номер - дата выдачи - орган, выдавший документ |
= $value[10][0] ?> = $value[72][0] ?>, = $value[14][0] ?> = $value[12][0] ?> = $value[13][0] ?> |
| СНИЛС | = $value[15][0] ?> |
| Сведения о дипломе о высшем образовании (документ установленного образца) | |
| - уровень образования - документ об образовании, серия, номер, дата выдачи - квалификация - специальность - наименование образовательной организации |
= $value[17][0] ?> = $value[18][0] ?>= $value[19][0] ?> = $value[20][0] ?> = $value[21][0] ?> = $value[22][0] ?> |
| Сведения об аккредитации специалиста | = $value[23][0] ?> |
| Сведения о сертификате специалиста (при наличии) | = $value[24][0] ?> |
| Почтовый адрес и (или) электронный адрес (по желанию поступающего) | |
| страна | = $value[26][0] ?> |
| почтовый индекс | = $value[27][0] ?> |
| область, край и т.д. | = $value[28][0] ?> |
| город | = $value[29][0] ?> |
| улица, дом, квартира | = $value[30][0] ?> |
| = $value[31][0] ?> | |
| телефон | = $value[32][0] ?> |
| приоритетный способ информирования о итогах приемной кампании | = $value[33][0] ?> |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ НА ОБУЧЕНИЕ
Прошу принять на обучение по программе ординатуры по направлению подготовки = $value[48][0] ?> на очную форму обучения и допустить до участия в конкурсе по следующим условиям поступления на обучение на места:
', $value[34]) ?>
К заявлению прилагаю сведения о наличии или отсутствии индивидуальных достижений:
| Индивидуальные достижения | Да/Нет |
| Стипендиат Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации (в случае назначения стипендии в период получения высшего медицинского или высшего фармацевтического образования) | = !empty($value[36][0]) ? 'Да' : 'Нет' ?> |
| Документ установленного образца с отличием | = !empty($value[37][0]) ? 'Да' : 'Нет' ?> |
| Общий стаж работы в должностях медицинских и (или) фармацевтических работников в период с зачисления на обучение по программам высшего медицинского или высшего фармацевтического образования, подтвержденный в порядке, установленном трудовым законодательством Российской Федерации: | |
| от одного года на должностях медицинских и (или) фармацевтических работников со средним профессиональным образованием (не менее 0,5 ставки по основному месту работы либо при работе по совместительству) | = in_array('от 1 до 3 лет средним медицинским персоналом', $value[38]) ? 'Да' : 'Нет' ?> |
| от одного года до двух лет на должностях медицинских и (или) фармацевтических работников с высшим образованием (1,0 ставка по основному месту работы) | = in_array('от 9 месяцев до 2 лет работником с высшим медицинским образованием', $value[38]) ? 'Да' : 'Нет' ?> |
| от двух лет и более на должностях медицинских и (или) фармацевтических работников с высшим образованием (1,0 ставка по основному месту работы) | = in_array('от 9 месяцев работником с высшим образованием в сельских поселениях', $value[38]) ? 'Да' : 'Нет' ?> |
| Дополнительно к баллам, начисленным при наличии общего стажа работы на должностях медицинских и (или) фармацевтических работников с высшим образованием, работа на указанных должностях не менее 1 года в медицинских и (или) фармацевтических организациях, расположенных в сельских населенных пунктах либо рабочих поселках | |
| Иные индивидуальные достижения | |
| Статья в российских периодических изданиях из перечня ВАК и/или зарубежных изданиях, входящих в международные системы цитирования Web of science или Scopus | = !empty($value[39][0]) ? 'Да' : 'Нет' ?> |
| Диплом (без отличия) со средним баллом по дисциплинам 4,50 (включительно) и более | = !empty($value[40][0]) ? 'Да' : 'Нет' ?> |
| Дипломанты Всероссийской студенческой олимпиады "Я - профессионал" | = !empty($value[41][0]) ? 'Да' : 'Нет' ?> |
| Победитель/ Призер олимпиады «Я – будущий эндокринолог» в 2019 году | = !empty(array_filter($value[42])) ? implode(', ', $value[42]) : 'Нет' ?> |
| Участие в добровольческой (волонтерской) деятельности в сфере охраны здоровья, в том числе с регистрацией в единой информационной системе в сфере развития добровольничества (волонтерства) | |
| Иные индивидуальные достижения, установленные правилами приема на обучение по программам ординатуры в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии им. академика И.И. Дедова» Минздрава России (не более 5 баллов): статья в российских периодических изданиях из перечня ВАК и/или зарубежных изданиях, входящих в международные системы цитирования Web of Science или Scopus по медицинской тематике (за исключением статей, учтенных в пункте В (5 баллов); диплом о высшем образовании (без отличия) со средним баллом по дисциплинам 4,50 (включительно) и более (5 баллов) (суммарно не более 5 баллов) | |
В общежитии (нужное указать): = $value[44][0] ?>________(подпись).
Способ возврата документов, поданных поступающим для поступления на обучение (в случае непоступления на обучение и в иных случаях): = $value[45][0] ?>
Я ознакомлен(а) с:
| № | Наименование | Подпись |
| 1 | Уставом организации | |
| 2 | Копией лицензии на осуществление образовательной деятельности (с приложением) | |
| 3 | Копией свидетельства о государственной аккредитации | |
| 4 | Датой (датами) завершения приема документа установленного образца | |
| 5 | Правилами приема, (перевода) утвержденными организацией, в том числе с правилами подачи апелляции по результатам вступительного испытания | |
| 6 | Правилами внутреннего распорядка | |
| 7 | Правилами проведения вступительных испытаний (конкурса), графиком и режимом работы приемной комиссии | |
| 8 | Положением об экзаменационной комиссии | |
| 9 | Порядком зачисления по разным условиям поступления |
Сведения о необходимости создания специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с его инвалидностью (указать перечень вступительных испытаний и создание специальных условий): = $value[46][0] ?>.
Реквизиты документа, подтверждающего наличие инвалидности или ОВЗ (серия и номер, группа, срок действия) = $value[47][0] ?>
Подтверждаю факт предоставления мною достоверных сведений и предоставляю подлинные документы _____________________(подпись)
Подтверждаю отсутствие у меня диплома об окончании ординатуры или диплома об окончании интернатуры (для поступающих, подавших заявление о приеме на обучение на места в рамках контрольных цифр или по целевой квоте) _____________________(подпись)
Подтверждаю, что мною поданы заявления о приеме на обучение не более, чем в 3 (три) организации. __________(подпись)
Даю согласие:
на обработку моих персональных данных, в том числе:
фамилии, имени, отчества, паспортных данных, даты и места рождения, данных о прописке и фактическом месте проживания, телефонных номеров, адресов электронной почты, фотографии, образца личной подписи, сведений об образовании, результатов вступительных испытаний, в информационных системах, базах и банках данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных»;
На передачу вышеуказанных данных в информационные системы, базы и банки данных управления контингентом с их последующей обработкой согласно действующему законодательству РФ, в случае зачисления на обучение.
______________________________________(= $value[3][0] ?> = $value[4][0] ?> = $value[5][0] ?>)
(подпись)
= format_date($row->modified, 'medium') ?>г.
Приоритетность поступления
1. Ординатура 31.08.53 Эндокринология Бюджет_____= $value[65][0] ?>
2. Ординатура 31.08.53 Эндокринология Договор_____= $value[66][0] ?>
3. Ординатура 31.08.17 Детская эндокринология Бюджет_____= $value[67][0] ?>
4. Ординатура 31.08.17 Детская эндокринология Договор_____= $value[68][0] ?>
5. Ординатура 31.08.34 Диетология Бюджет_____= $value[69][0] ?>
6. Ординатура 31.08.34 Диетология Договор_____= $value[70][0] ?>
Общее количество баллов за индивидуальные достижения = $value[61][0] ? $value[61][0] : '_____' ?> из них = $value[62][0] ? $value[62][0] : '____' ?> учитываются во вступительных испытаниях.
С подсчетом баллов индивидуальных достижений согласен (на) ______________ (подпись)
Средний балл оценок диплома = $value[63][0] ? $value[63][0] : '______' ?> (округляется до сотых балла).
Подтверждаю, что все данные заявления заполнены ВЕРНО. ______________(подпись)
Заявление принято:
= format_date($row->modified, 'medium') ?>г. Время (МСК): = format_date($row->modified, 'custom', 'H:i') ?>
Ответственное лицо приемной комиссии ________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Поступающий ________ = $value[3][0] ?> = $value[4][0] ?> = $value[5][0] ?>
(подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный секретарь ПК ________ Пигарова Е.А.
(подпись) (Ф.И.О.)