В июле 2026 года Международная академия перинатальной медицины (IAPM), Международный фонд остеопороза (IOF), Европейское общество кальцифицированных тканей (ECTS), Европейское общество клинических и экономических аспектов остеопороза, остеоартрита и заболеваний опорно-двигательного аппарата (ESCEO), Международное общество по менопаузе (IMS) и Европейское общество по менопаузе и андропаузе (EMAS) опубликовали совместное заявление по остеопорозу, ассоциированному с беременностью и лактацией (ОБЛ), где представлены алгоритмы его диагностики, лечения и последующего наблюдения.
ОБЛ – редкий клинический синдром, характеризующийся низкоэнергетическими переломами (чаще всего позвонков, нередко множественными), возникающими на поздних сроках беременности или в раннем послеродовом периоде, обычно, но не всегда, сопровождающимися низкой для возраста минеральной плотностью костной ткани (МПК). Его распространненость, согласно различным источникам, варьирует от 4,1:100 000 до 4,5:10 000 женщин репродуктивного возраста.
Влияние беременности на здоровье костей
Во время беременности около 30 г кальция переносится из скелета матери к плоду, и около 80% от этого количества – в течение третьего триместра. Для компенсации такой потребности и обеспечения роста костной ткани плода во время беременности наблюдается двукратное увеличение всасывания кальция у матери, что обусловлено повышением в 2–5 раз уровня 1,25-дигидроксивитамина D (кальцитриола), образующегося в почках матери. Также косвенно способствуют всасыванию кальция, путем увеличения продукции кальцитриола, эстроген и пролактин. Другие компенсаторные механизмы включают ПТГ-подобный пептид (ПТГпП) и остеопротегерин.
Согласно исследованиям с использованием рентгеновской денситометрии (DXA) и количественной ультразвуковой денситометрией наиболее значительное снижение МПК наблюдается в третьем триместре. Степень потери костной массы распределена неравномерно с более выраженным снижением в проксимальном отделе бедренной кости. Для ОБЛ характерно ухудшение микроархитектоники костной ткани, преимущественно трабекулярного компонента. У большинства женщин изменения МПК носят временный характер: обычно она возвращается к уровню до беременности через 1 год после прекращения грудного вскармливания.
Влияние лактации на здоровье костей
Во время лактации уровень эстрогенов снижается вследствие повышения пролактина, подавляющего гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ). Повышение уровня пролактина, а также сосание стимулируют выработку молока и способствуют секреции ПТГпП тканью молочной железы, который, мобилизуя кальций из скелета матери, способствует потере костной массы. С грудным молоком женщины ежедневно теряют 300–400 мг кальция. На протяжении 6 месяцев грудного вскармливания теряется 5–10% МПК. Уровни кальцитриола также остаются высокими в послеродовом периоде, что может способствовать компенсации мобилизации кальция из скелета. При этом, недостаточный уровень витамина D может усугублять потерю костной массы, снижая всасывание кальция. Уровни маркеров резорбции костной ткани (С- концевой телопептид коллагена 1 типа (СТХ) и N-концевой телопептид NTX)) во время лактации повышаются.
Метаанализ исследований показал, что продолжительность грудного вскармливания также влияет на исходы. Через 12 месяцев после родов в группе женщин, которые кормили грудью >6 месяцев, наблюдались значительные потери МПК в поясничном отделе позвоночника, тогда как у женщин, кормивших грудью ≤4 месяцев, к этому моменту МПК восстановилась. В целом, однако, накопленные данные свидетельствуют о том, что лактация не оказывает какого-либо долгосрочного негативного воздействия на скелет матери и не приводит к повышению риска переломов низкоэнергетических переломов. Однако несмотря на известные компенсаторные механизмы, способствующие восстановлению костной ткани после прекращения грудного вскармливания, часть женщин страдает тяжелой формой ОБЛ с более выраженным нарушением микроархитектоники костной ткани, что согласуется с гипотезой о том, что у большинства пациенток качество костной ткани, возможно, ухудшается ещё до наступления беременности.
Факторы риска
Потенциальные факторы риска развития ОБЛ часто совпадают с факторами, описанными в отношении идиопатического остеопороза. К ним относят: стоматологические проблемы в детстве; низкую физическую активность как до, так и после полового созревания и низкую подвижность во время беременности; семейный анамнез остеопороза и остеопоротических переломов; сахарный диабет 1 типа; ревматоидный артрит; нервную анорексию в анамнезе; нарушения овуляции, лечение бесплодия в анамнезе и поздний возраст матери. К лекарственным препаратам, которые могут способствовать повышению риска остеопороза у женщин в пременопаузе, относятся препараты для профилактики тромботических осложнений (например, низкомолекулярный гепарин, который широко используется во время беременности), кортикостероиды, тамоксифен, ингибиторы ароматазы, противосудорожные препараты, депо-медроксипрогестерона ацетат (ДМПА) и агонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона. Другие возможные причины, лежащие в основе ОБЛ, включают ранее не диагностированные метаболические заболевания костной ткани или моногенные формы остеопороза, такие как несовершенный остеогенез, а также наличие мутаций в генах COL1A1, COL1A2, RPDV, LRP5, Wnt1 и LPR5/WINT1. При возможности женщинам с подозрением на ОБЛ рекомендуют проводить генетическое тестирование для исключения ранее не распознанных редких заболеваний скелета.
Клинические проявления
Женщины, которым впоследствии устанавливается диагноз ОБЛ, как правило, обращаются с выраженной болью, чаще всего в спине, нередко сочетающейся со снижением роста. Симптомы возникают преимущественно в последнем триместре беременности и во время лактации, чаще при первой беременности. Переломы позвонков являются наиболее распространенным типом переломов, наблюдаемых при ОБЛ, и, как правило, являются основной причиной болей в пояснице и уменьшения роста. У пациенток обычно выявляются множественные переломы позвонков, в среднем от 2 до 5,8 переломов позвонков на пациентку и обычно они возникают в грудном и/или поясничном отделах позвоночника. Внепозвоночные переломы (тазобедренной области, крестца, лучевой кости, плечевой кости, ребер и костей стоп) встречаются реже. Некоторые пациентки могут испытывать боль в тазобедренном суставе, сопровождающуюся нарушением походки, что может приводить к нарастанию ограничения подвижности и/или переломам. У таких пациенток в качестве альтернативного диагноза следует рассматривать транзиторный остеопороз тазобедренного сустава (ТОТБС). Данное состояние характеризуется локализованным отеком, выявляемым при МРТ, а не резорбцией скелетной ткани. При ТОТБС боль локализуется в области тазобедренного сустава, часто, с одной стороны, без вовлечения других участков скелета и, как правило, самопроизвольно разрешается после родов.
Данные о долгосрочных исходах у женщин с ОБЛ ограничены, однако одноцентровое проспективное когортное исследование, в котором изучался риск последующих переломов у 107 пациенток с ОБЛ, показало, что после 6 лет наблюдения почти у 25% произошел последующий перелом, причем риск переломов коррелировал с количеством переломов на момент установления диагноза ОБЛ.
Диагностика
*Рассмотреть возможность направления к ортопеду или травматологу.
**Следует включить определение уровня С-реактивного белка, общий анализ крови, общего кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, глюкозы, показателей функции печени, креатинина, тиреотропного гормона, эстрогена, 25-гидроксивитамина D, паратиреоидного гормона и электрофорез белков. Кроме того, может быть полезна оценка биохимических маркеров костного метаболизма (CTX, P1NP – N-терминальный пропептид проколлагена 1-го типа).
***Включая оценку переломов позвонков, при наличии.
Женщины с выраженной и стойкой болью в спине во время беременности или лактации должны быть направлены для проведения дальнейших специализированных диагностических процедур. У всех пациенток первоначальная оценка должна включать подробное изучение семейного и медицинского анамнеза для оценки факторов риска, связанных с остеопорозом, особенно вторичных причин остеопороза. Беременные женщины с клиническими признаками переломов (например, уменьшение в росте на ≥3 см) должны быть направлены на МРТ без контрастного усиления. Если переломы отсутствуют, рекомендуется консервативное ведение, однако при выявлении недавнего низкоэнергетического перелома (II степень по Genant) рекомендуется повторно изучить анамнез пациентки и проводимое лечение и провести полное лабораторное обследование. Для выявления возможной вторичной причины остеопороза необходимо проведение стандартных анализов крови (указаны выше под "**"). Предпочтительно проводить данное лабораторное обследование после родов (после прекращения грудного вскармливания), поскольку беременность и лактация могут влиять на некоторые показатели. Проведение DXA во время беременности не рекомендуется из-за воздействия ионизирующего излучения. В качестве альтернативы можно рассмотреть количественную ультразвуковую денситометрию. У женщин со стойкой выраженной болью в спине в послеродовом периоде для определения наличия перелома может использоваться стандартная рентгенография с последующим, при необходимости, проведением МРТ грудного и поясничного отделов позвоночника. При наличии низкоэнергетических переломов дальнейшая оценка проводится по вышеуказанному алгоритму.
Лечение
В настоящее время стандартных протоколов лечения ОБЛ нет. Выбор наиболее подходящей терапии женщин с подтвержденным диагнозом ОБЛ зависит от статуса (беременность или послеродовой период) и количества имеющихся низкоэнергетических переломов. Первоначальный подход во всех случаях должен включать проверку достаточного поступления кальция (1000–2000 мг/сут) и витамина D (1000–2000 МЕ/сут) с поддержанием уровня витамина D >30 нг/мл.
*Если после прекращения грудного вскармливания регулярный менструальный цикл не возобновляется, следует обратиться к гинекологу.
Роль заместительной гормональной терапии (ЗГТ) или менопаузальной гормональной терапии (MГT) в лечении ОБЛ неизвестна. ЗГТ/МГТ можно рассматривать при аменорее и дефиците эстрогенов, связанных с лактацией, если женщина не хочет прекращать грудное вскармливание. Имеются данные, что трансдермальная заместительная терапия эстрогенами не оказывает неблагоприятного влияния на лактацию у женщин, если она уже установилась.
Медикаментозное лечение остеопороза может быть рассмотрено у пациенток с ОБЛ, но, как правило, его следует назначать только женщинам с ≥2 низкоэнергетическими переломами. В идеале следует отказаться от медикаментозного лечения, поскольку ни один из этих препаратов не зарегистрирован для применения при ОБЛ (использование off-label), а их влияние на плод при возможных будущих беременностях изучено недостаточно. В связи с этим рекомендуется сочетать все медикаментозные методы лечения с применением контрацептивов, за исключением использования ДМПА. Лечение бисфосфонатами, по возможности, следует избегать, поскольку они сохраняются в костной ткани в течение многих лет, способны проникать через плацентарный барьер и могут влиять на будущие беременности. У женщин в послеродовом периоде с ≥2 низкоэнергетическими переломами, возникшими во время беременности и/или лактации, в качестве терапии первой линии рекомендуются терипаратид/абалопаратид или, возможно, ромосозумаб. Эти препараты увеличивают обмен костной ткани и МПК, особенно в позвоночнике, где при ОБЛ возникает большинство переломов. Данные небольших исследований и описаний клинических случаев свидетельствуют об успешном применении терипаратида при ОБЛ. Если у пациентки восстановился нормальный менструальный цикл, после завершения курса терапии терипаратидом при отсутствии последующих переломов регулярное последующее лечение обычно не требуется, поскольку эндогенные эстрогены являются мощными антирезорбтивными факторами. Ромосозумаб также является возможным вариантом лечения ОБЛ у пациенток с позвоночными или внепозвоночными низкоэнергетическими переломами. На сегодняшний день существует только одно исследование, в котором оценивалось влияние лечения ромосозумабом продолжительностью до 12 месяцев в когорте из 29 женщин с ОБЛ, поэтому его следует применять с осторожностью. Деносумаб является вариантом терапии второй линии. Однако его применение связано с эффектом отмены (rebound-эффектом), при котором прекращение терапии сопровождается потерей МПК и повышением риска переломов, в частности, множественных переломов позвонков. В связи с этим обычно рекомендуется последовательное лечение бисфосфонатами, но, как отмечалось ранее, при ОБЛ их по возможности следует избегать.
Последующее наблюдение
В отсутствие доступных клинических данных, следует рассмотреть более интенсивное последующее наблюдение за женщинами с ОБЛ в анамнезе (DXA в период наступления менопаузы, а также через 2–3 года). В зависимости от индивидуальной МПК, ухудшения микроархитектоники и имеющихся факторов риска рекомендуется совместное принятие решений относительно плана лечения.
Дальнейшие нерешенные клинические вопросы касаются оптимального метода контрацепции во время или после прекращения лактации, что до сих пор является предметом дискуссий, а также процедуры, которую следует соблюдать после лечения терипаратидом у женщин с ОБЛ и более чем двумя низкотравматическими переломами. Достаточно ли эндогенного эстрадиола у женщин с регулярным менструальным циклом, или следует рекомендовать последующее лечение.
