В 2026 г. Американская тиреоидологическая ассоциация (ATA) опубликовала обновление рекомендаций по ведению пациенток с заболеваниями щитовидной железы на этапах прегравидарной подготовки, беременности и в послеродовом периоде. Ниже приведен перевод основных изменений:
Исследование функции щитовидной железы
Золотым стандартом по-прежнему остаются лабораторные и триместр-специфичные референсные интервалы для ТТГ и свободного Т4. Однако при их недоступности предложены альтернативные стратегии интерпретации анализов. В отсутствие локальных норм в первом и втором триместрах можно использовать интервал ТТГ 0,1–4,0 мЕд/л либо скорректировать общепопуляционную норму (если верхняя граница референсного интервала ТТГ вне беременности 4,5 мЕд/л рекомендуется вычесть 0,5 мЕд/л). Для третьего триместра, вероятно, достаточно референсных интервалов для ТТГ как в общей популяции небеременных женщин. При оценке лабораторных показателей приоритет следует отдавать уровню ТТГ.
- Исключены ранее рассматриваемые факторы риска: возраст старше 30 лет, наличие двух и более беременностей в анамнезе, а также морбидное ожирение.
- ТТГ необходимо исследовать женщинам при положительном тесте на беременность если у них отмечается повышенный риск развития дисфункции щитовидной железы во время беременности (наличие в анамнезе гипотиреоза/тиреотоксикоза, включая послеродовый тиреоидит; положительных антител к ТПО; симптомов заболеваний щитовидной железы или зоба; при применении лекарственных препаратов, связанных с дисфункцией щитовидной железы (например, амиодарин, литий, рифампицин, карбамазепин и др.); наличие аутоиммунных заболеваний (например, СД 1 типа, целиакия, ревматоидный артрит и др.); двух и более выкидышей; бесплодия; синдромов Дауна и Тернера; операций и облучений в области головы и шеи; семейного анамнеза аутоимунных забоелваний щитовидной железы; проживание в районе с выраженным дефицитом йода без использования йодсодержащих добавок или йодированной соли).
Ранее широко использовался порог ТТГ 2,5 мЕд/л. В 2026 г. эксперты отходят от жесткого порога, признавая, что интервал ТТГ 0,1–4,0 мЕд/л либо фиксированное снижение на 0,5 мЕд/л от общепопуляционной нормы (часто дающей верхнюю границу 4,0 мЕд/л) более физиологично и снижает риск гипердиагностики. Появилась новая концепция: у многих женщин незначительные отклонения ТТГ нормализуются спонтанно при повторном тестировании, что следует учитывать перед назначением лечения.
Йод
Повторно сделан акцент на том, что существующие биомаркеры (йодурия) пригодны только для популяционной оценки, но не для диагностики дефицита йода у конкретной пациентки. Беременные и кормящие женщины должны получать 250 мкг йода в сутки. Женщинам, подверженным риску дефицита йода в связи с географическим положением, ограничениями в рационе или нарушением всасывания, рекомендуется начинать прием добавок йода в дозе 150 мкг в сутки, желательно не позднее чем за 3 месяца до планируемой беременности, и продолжать прием до окончания периода кормления грудью. Следует избегать длительного потребления йода более 500 мкг/сут из-за риска дисфункции щитовидной железы у плода.
Ранее верхний безопасный предел составлял 1100 мкг/сут. Новая версия значительно ужесточила позицию по передозировке. Также была добавлена важная рекомендация: пациенткам с тиреотоксикозом на фоне приема тиреостатиков или принимающим левотироксин натрия следует применять аналогичные рекомендации по йодсодержащим добавкам.
Нарушения функции щитовидной железы и бесплодие
В настоящих рекомендациях не рекомендуется назначать левотироксин натрия эутиреоидным женщинам с положительными АТ к ТПО с бесплодием или потерей беременности в анамнезе. Вместо этого перед зачатием может быть рекомендовано исследование функции щитовидной железы каждые 3–6 месяцев, поскольку сохраняется риск развития явного или субклинического гипотиреоза до или во время беременности на уровне 7–9%. При субклиническом гипотиреозе перед началом лечения левотироксином натрия можно рассмотреть возможность подтверждения диагноза с помощью повторного тестирования функции щитовидной железы через 4–6 недель, поскольку у многих женщин с однократным отклонением уровня ТТГ при повторном тестировании уровень гормона будет в норме. Женщинам с бесплодием или повторяющимися выкидышами, принимающим левотироксин натрия, следует стремиться к достижению целевого уровня ТТГ в пределах 0,5–2,5 мЕд/л как до зачатия, так и во время беременности.
В предыдущих рекомендациях велись дискуссии о возможной пользе левотироксина натрия у эутиреоидных пациенток с АТ к ТПО, однако в 2026 г. на основании трех высококачественных РКИ, опубликованных после выхода рекомендаций 2017 г., сделан однозначный вывод об отсутствии клинически значимого эффекта от терапии (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).
Гипотиреоз
В рекомендациях 2026 г. статус АТ к ТПО больше не используется в качестве ориентира при принятии решений о лечении левотироксином натрия у женщин с субклиническим гипотиреозом. Это связано с тем, что различия в риске неблагоприятных исходов между пациентками с наличием и отсутствием АТ к ТПО с субклиническим гипотиреозом незначительны, а новые данные рандомизированных исследований не показывают преимуществ лечения пациенток с эутиреозом и положительным результатом на АТ к ТПО. Показания к лечению левотироксином натрия теперь должны определяться в зависимости от срока диагностики субклинического гипотиреоза. Данные рандомизированных и наблюдательных исследований указывают на то, что лечение левотироксином натрия, начатое примерно после первого триместра, не снижает риск неблагоприятных исходов беременности или нейрокогнитивных нарушений у ребенка. Авторы подчеркивают необходимость повторного исследования функции щитовидной железы для подтверждения того, что легкий (т.е. ТТГ <6 мЕд/л) манифестный гипотиреоз или субклинический гипотиреоз сохраняется. Абсолютное увеличение риска неблагоприятного исхода беременности или развития ребенка, как правило, невелико при легком явном гипотиреозе и субклиническом гипотиреозе. Нет достоверных доказательств какого-либо вреда, связанного с небольшой задержкой начала лечения левотироксином натрия. Кроме того, недавние данные указывают на то, что по крайней мере половина этих отклонений в результатах тестов функции щитовидной железы самопроизвольно нормализуется в течение нескольких недель, что позволяет предположить, что повторное измерение может снизить вероятность гипердиагностики, чрезмерного лечения и связанного с этим вреда.
- При впервые выявленном манифестном гипотиреозе у беременной женщины с уровнем ТТГ менее 6 мЕд/л подтверждающие обследования можно провести в течение 3 недель, чтобы определить показания к лечению левотироксином натрия
- В случае впервые возникшего манифестного гипотиреоза у беременной женщины с уровнем ТТГ 6 мЕд/л или выше, либо манифестного гипотиреоза, сохраняющегося после повторного обследования, следует назначить лечение левотироксином натрия
- При легкой форме субклинического гипотиреоза у матери, диагностированной в первом триместре, можно рассмотреть возможность лечения левотироксином натрия
- При легкой форме субклинического гипотиреоза у беременной, диагностированной после первого триместра, не следует сразу назначать лечение левотироксином натрия; повторное определение уровня ТТГ можно провести через 4–6 недель
- При гипотиреозе с уровнем ТТГ более 10 мЕд/л заместительная терапия обязательна в любом триместре
В рекомендациях 2017 г. лечение субклинического гипотиреоза рекомендовалось гораздо чаще, включая женщин с ТТГ >2,5 мЕд/л и наличием АТ к ТПО. Новые данные крупных РКИ (CATS, NIH) привели к радикальному изменению парадигмы в пользу выжидательной тактики во второй половине беременности. Терапия теперь рассматривается как опция в ранние сроки беременности.
Тиреотоксикоз
В рекомендациях 2026 г. указано, что несмотря на новые рекомендации по анестезиологии и реанимации, опубликованные после выхода рекомендаций 2017 г., подтверждают, что операции, требующие общей анестезии, можно безопасно проводить в любом триместре, по-прежнему предпочтительно проводить такие операции, по возможности, во втором триместре. Больший акцент делается на полезности титров сывороточных антител к рецептору ТТГ и/или тиреостимулирующему иммуноглобулину (как их абсолютных значений, так и продолжительности их повышения) для определения момента, когда можно прекратить прием тиреостатиков, чтобы свести к минимуму вероятность рецидива болезни Грейвса, что может быть использовано при совместном принятии решений во время консультирования перед зачатием.
- Для женщин с болезнью Грейвса в анамнезе, не принимающих тиреостатики и у которых в первом триместре были определены уровни АТ к рец. ТТГ (общих и/или стимулирующих):
A. Если концентрация АТ к рец. ТТГ (общих и/или стимулирующих) превышает верхний предел нормы более чем в 3 раза, их измерение следует повторить на 18–22 и 30–34 неделях наряду с мониторингом признаков гипертиреоза у плода.
Б. Если концентрация АТ к рец. ТТГ (общих и/или стимулирующих) в любой момент беременности составляет менее 3-кратного верхнего предела нормы, а у матери сохраняется эутиреоз, их повторные измерения и мониторинг гипертиреоза плода следует прекратить - Можно рассмотреть возможность прекращения лечения тиреостатиками при болезни Грейвса после подтверждения беременности, если у женщины наблюдается эутиреоз на фоне приема низких доз тиреостатиков (тиамазол <5–10 мг/сутки или пропилтиоурацил <100–200 мг/сутки), принимаемых в течение >6 месяцев до беременности, а также при концентрации АТ к рец. ТТГ <3-кратного верхнего предела нормы)
- Пропилтиоурацил остается предпочтительным препаратом в первом триместре ввиду более благоприятного профиля с точки зрения потенциальных врожденных дефектов
Узловые образования и рак щитовидной железы
В настоящих рекомендациях особый упор делается на том, что при ведении пациенток с раком щитовидной железы (РЩЖ) во время беременности необходимо руководствоваться теми же принципами, что и вне беременности, особенно с учетом того, что подавляющее большинство случаев РЩЖ относятся к группе низкого риска.
- Для большинства пациенток с дифференцированным РЩЖ, диагностированным во время беременности, отсрочка лечения до послеродового периода не влияет на исходы лечения РЩЖ.
- В случае дифференцированного РЩЖ во время беременности с высоким риском прогрессирования или осложнениях, связанных с ним, решение о проведении операции может основываться на показаниях, аналогично ситуации, если бы пациентка не была беременна. Предпочтительный срок для операции - второй триместр (хотя оперативное вмешательство возможно в любом триместре при ургентных показаниях)
- Тонкоигольная аспирационная биопсия может быть выполнена во время беременности после совместного принятия решения с учетом дальнейших вариантов лечения в зависимости от результатов
- Рутинное наблюдение пациенток с медуллярным РЩЖ после оперативного вмешательства во время беременности аналогично наблюдению за небеременными пациентками. Однако в связи с возможным повышением концентрации кальцитонина в сыворотке крови вследствие беременности и лактации, мониторинг может также включать определение концентрации ракового эмбрионального антигена в сыворотке крови во время беременности и в послеродовом периоде до окончания грудного вскармливания
-
При лечении низкодифференцированного и анапластического РЩЖ у беременных женщин следует проявлять такую же оперативность при проведении хирургического вмешательства, дистанционной лучевой терапии и/или системной терапии, как и у небеременных пациенток, при этом в каждом конкретном случае необходимо проводить междисциплинарное обсуждение с учетом соотношения ожидаемых рисков отсрочки лечения и рисков для плода и матери
Источник:
American Thyroid Association 2026 Guidelines for Thyroid Disease in Preconception, Pregnancy, and Postpartum - Thyroid
